目录
1.绪论 ...................................................................... 1 2社会医疗保险制度的相关理论和历史变迁 ....................................... 1
2.1社会医疗保险的含义 ................................................... 2 2.2社会医疗保险的特征 ................................................... 2 2.3社会医疗保险的作用 ................................................... 3 2.4我国社会医疗保险的形成与发展 ......................................... 3 3我国医疗保障制度的存在的问题—以九江市城镇职工医疗保险为例 ................. 4
3.1九江城镇职工医疗保险的形成与发展与医疗保险基本情况 ................... 4 3.2九江市社会医疗保险的现状分析 ......................................... 6 3.2.1参保人员的个人医疗费用负担较重 .................................. 6 3.2.2医疗保险制度改革配套政策相对滞后 ................................ 6 3.2.3定点医疗机构服务行为规范难 ...................................... 6 4九江医疗保险存在问题的原因分析 ............................................. 7 5解决社会医疗保险问题的建议 ................................................. 7
5.1因地制宜，探索新型社会医疗保险模式 ................................... 7 5.2扩大筹资来源，完善筹资制度安排 ....................................... 8 5.3优化监管制度安排 ..................................................... 8 6.结论 ...................................................................... 8 参考文献..................................................................... 9
浅析我国社会医疗保险中存在的问题及对策 ——以九江市为例
1.绪论
社会医疗保险作为社会保险的重要组成部分，对国民健康有着重大影响，更对和谐社会和经济发展起着推动作用。经过近20年的艰苦探索，统帐结合的模式成效显著[1]。新医改方案推行3年多来，我国用很短的时间编织了世界最大全民医保网，但还存在着一些问题，如社会医疗保障供给与老百姓的医疗保障需求之间的较大差距、过高的医疗费用给老百姓造成的较重负担、社会医疗保险的覆盖的范围不够、医疗机构改革相对落后等矛盾[2]。为较好的满足人民群众对身体健康的需求，较好解决人民群众看病难的问题，应建立一个覆盖全民的医疗保障体系，使得所有公民都能看得起病，在有效实现社会公平的基础上保障每个公民的健康权得到合理的维护；以“最根本的筹资水平、最根本的医疗服务”为基本理念，建立符合我国国情的的医疗保障体系和保险费用筹措制度；对基本医疗的定义，可以参考国际上已经初步成形的思想理念和评价方法；并建立统筹规划的医疗保险管理体制，从而实现我国医疗市场的发展和改进；结合政府的有效调控和市场的自我调节作用，把商业保险作为对医疗保险的一种有效补充，从而完善医疗保险体系 [3-5]。只有结合实际情况，切实完善医疗改革制度，才能真正做到保障人民的健康权益。因此，本论文试图以江西省九江市城镇职工医疗保险为例对我国社会医疗保险中存在的问题进行探讨，并提出相应的改进建议。
2.社会医疗保险制度的相关理论和历史变迁
社会医疗保险制度是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。它是指劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程[6]。作为社会保险的一个重要组成部分，社会医疗保险一般由政府承办，政府可以借助多种手段（如市场手段、调控手段、法律手段）强制实行并对医疗保险进行组织管理[7]。 2.1社会医疗保险的含义
党的十四界三中全会《决定》指出，我国社会保障体系包括社会保险、社会福利、社会互助、社会救济、优抚安置和个人储蓄积累保障。其中社会保险是指由国家通过立法形式强制实行，为保证全社会成员保持基本生活条件、促进社会安定而举办的保险。社会保险一般包括养老保险、医疗保险、失业保险和工伤保险等，是运用社会性保险的方式，根据大数法则的原理来分担风险，是社会保障体系的主体部分。
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社会保险的五大险种之中，医疗保险是保障范围最广、保险内容最多以及运行机制最为复杂的社会保险项目。它指国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度[8]。
社会医疗保险作为社会保险的一个项目，具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性等基本特征。 2.2社会医疗保险的特征
（1）医疗保险待遇支付形式为实物补偿。医疗保险的作用是在参保人员患病时提供经济上的帮助，使之尽快恢复身体健康和劳动能力。尽管医疗保险是通过支付费用，补偿参保人员的经济损失，但参保人员最终获得的是医疗服务，而非现金。
（2）医疗保险待遇补偿方式为非定额补偿。由于病情不同，每个患者获得的经济补偿额不相等。因此，医疗保险对每个患者一般依据疾病的实际情况确定补偿金额，不采用定额补偿。
（3）疾病风险具有较强的不可避免性、随机性和不可预知性。由于种种原因，人们很难对疾病的发生时间、类型、严重程度进行准确判断，加大了疾病风险的危害。因此，在法律规定范围内的群体，无论患病与否，必须一律参加医疗保险，以有效分担不可预期的疾病风险，提高全社会的医疗保障能力。
（4）医疗保险具有各方关系十分复杂的特征。实行医疗保险必须处理好医、患、保、药等方面的关系。患病时每个人的实际医疗费用无法事先确定，支出多少不仅取决于伤病的实际情况，也取决于所采用的医疗处置手段和医药服务提供者的行为。由于在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，所以难以完全通过市场手段，由患者选择医疗服务的质量和内容，来控制医疗费用的合理支出。因此，医疗保险的支出管理有别于失业、养老等其他社会保险，需要对医药服务提供者以及医药服务的项目和内容进行监督和管理，以提高医疗保险基金的利用效率[9]。
2.3社会医疗保险的作用
社会医疗保险的作用体现在多个方面，具体如下：
一是提高劳动生产率，促进生产发展。公共社会发展的今天，医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。然而反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会进步和生产发展。一方面医疗保险消除了劳动者的后顾之忧，使其能专心工作，从而促进劳动生产率的提高，发展生产；另一方面也能够保证劳动者的健康，从而保证了劳动力持续再生产。
二是能够达到维护社会稳定的效果。医疗保险能够对患病的劳动者给予金钱上的帮助，有助于解除因疾病带来的社会不安定因素，从而达到调整社会关系和
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社会矛盾的目的。
三是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
四是促进社会文明和社会进步。俗话说“一方有难，八方支援”，医疗保险和社会互助共济的社会制度，使得参保人之间可以互摊疾病费用风险，体现出新型社会的互利合作关系，有利于促进社会文明和社会进步。
五是可以实现缩小收入差距，促进实现社会公平的目的。作为政府的一种重要的收入再分配的手段，医疗保险可以通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节公民收入差别，进而缩小收入差距。 2.4我国社会医疗保险的形成与发展
（1）建国以后，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，基本上是国家和用人单位自行管理、据实报销。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，其弊端逐步暴露出来。
（2）党的十四届三中全会以来，医疗保险实现了历史性跨越。1994年，江苏镇江、江西九江被国务院选中，开展基本医疗保险制度试点工作，废除公费、劳保医疗制度，取而代之的是城镇职工基本医疗保险制度；随后，试点范围逐步扩大，1996年，试点已达40多个城市；1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工的基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），在全国范围内推行城镇在职职工基本医疗保险制度改革。
（3）2007年，国务院开展城镇公民基本医疗保险试点工作，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到城镇非从业人员，包括学生、儿童、老人等。
（4）目前，我国已基本形成具有中国特色的基本医疗保障体系框架，城镇公民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇非就业人口、城镇就业人口、农村人口和城乡困难人群。截至2008年底，城镇职工基本医疗保险参保人数达到2亿人，城镇公民基本医疗保险参保7600万人，新型农村合作医疗参保8亿多人。
（5）中共党的十七大提出，到2020年要建立覆盖城乡公民的社会保障体系，而这又是医疗保险制度改革进入了新的历史发展阶段的标志。
3.我国医疗保障制度的存在的问题—以九江城镇职工医疗保险为例
3.1九江城镇职工医疗保险的形成与发展与医疗保险基本情况
1994年九江14个县（市、区）拥有的国有企业、集体企业超过3000户，职工近47.45万人，离退休人员7万多人，年社会平均工资3700元。实现国民生产总值100亿元，完成工业总产值180亿元[11]。
1989，九江市劳动部门首先在瑞昌市和星子县的全民企业及集体企业开展了离退休职工人员医疗费用的大病医疗社会统筹试点工作，基金筹集标准按照，在
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职人员按工资总额的2%，已退休人员每月12元的基准缴纳，超过300元为医疗费用大病的标准。医疗费用到帐率甚至可以达到100%，企业、卫生、劳动等各方面都很满意。从1990年开始的三年间，九江全市逐步实行了企业职工人员大病医疗费用社会统筹，从而有效解决了普通企业难以承担的在职职工患大病所需高昂医疗费用的矛盾[12]。
在大病医疗费用社会统筹初步成功的基础上，党中央、国务院选定九江市作为医疗社会保险制度改革的试点城市之一，并要求按照国务院四部委《关于职工医疗制度改革的试点意见》，建议由单位和职工个人共同负担，社会统筹与职工个人医疗帐户相结合，并逐步覆盖城镇所有劳动者的新型医疗社会保险制度。
这一改革同过去统包统揽的公费医疗、劳保医疗制度相比，在资金筹集、制约机制和运行模式上都带有根本性的变革，它涉及到方方面面的利益，影响到了医疗体制及卫生体制。为此1994年4月30日，九江市委、市政府决定正式成立“九江市职工医疗制度改革试点工作领导小组”，由常务副市长任组长、分管卫生的副市长任副组长，成员由体改、财政、劳动、社保、公费办、物价、医药、总工会等部门领导组成。
九江市是职工医疗保险制度改革试点城市。在国务院及有关部委、江西省委、省政府的高度重视和直接领导下，以及各有关部门的大力支持下，九江市结合当地实际情况于1994年初按照国家（1994）51号文件和国务院批复精神开始进行医疗社会保险试点的准备工作，1994年底，《九江市职工医疗社会保险暂行规定》开始正式实施。经过多年的持续不断探索，建立了一个不分企业制度、不分劳动形式，一体化全方位的个人帐户与社会统筹互相结合的职工医疗社会保障体系
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3.2九江市社会医疗保险的现状分析
随着社会的发展和人类健康保健需求的提高，我国原有的医疗保险制度的局限性越来越突出，尤其是公费医疗保险制度更是问题重重。在完成本论文的过程中，我们主要采取了走访各个地区与问卷调查相结合的方式，重点调查了九江市社会医疗保险的现状、城镇、农村公民的养老观念与期望和资金的投入。在市场经济体制下，我国的公费和劳保医疗制度出现较多的缺陷和问题，下面具体说明九江市社会医疗保险体制的基本状况，它主要有三个方面的表现： 3.2.1参保人员的个人医疗费用负担较重
由于医疗保险政策不配套等因素：参保人员个人账户资金偏少，导致门诊 或小病等大部分是由个人现金支付；而定点医疗机构受利益驱动，导致人们在就医时会使用较多的非目录药品，加重个人负担；基本医疗保险外的补充医疗保险不够完善。
对市区和近郊的公民来说，社会医疗保险体系已经取得显著成效。但是在偏
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浅析我国社会医疗保险中存在的问题及对策
