5) 无资质人员书写记录 6) 其它 n) 知情同意
1) 知情告知不准确 2) 未行知情告知 3) 未告知先签字同意 4) 告知与书面记录不一致 5) 未行签字同意 6) 其它 o) 设备设施 1) 停止运行 2) 故障 3) 损坏 4) 违规操作 5) 其它
4、与当事人可能相关的因素：
确认 确认不认真 确认错误 没有执行确认程序 其它 观察不仔细 没有进行观察 其它 经验不足 判断有误 未执行诊疗常规 其它 知识储备不足 观察 诊断/判断 知识/经验
技能/处置 报告/汇报 身体状态 心理状态 人员配合/协调 病历等记录 应用知识有误 应急经验不足 其它 技术不成熟 技术应用有误 未经卫生行政部门核准的技术 未执行技术操作常规 无技术操作常规 非授权技术 不具备资质 其它 错误报告 报告不准确 未报告 报告时机不当 其它 睡眠不足 体力不足 连续夜间加班 服用镇静剂 患病 其它 过度紧 恐惧 同事间不和/纠纷 思想不集中 工作压力过大 家庭不和 无意识 受到威吓 其它 医师与护理人员之间配合/协调有误 医师与医技人员之间配合/协调有误 医师与管理人员之间配合/协调有误 医师与后勤人员之间配合/协调有误 医师之间配合/协调有误 护士与后勤人员之间配合/协调有误 护士与医技人员之间配合/协调有误 护士之间配合/协调有误 医技人员之间配合/协调有误 口腔与其它人员之间配合/协调有误 其它 字迹不清 识别与判定有误
类似/类同 服务状态 环境状态 医疗设备器材 药品 字母大小写不一致 缩写符号全院不统一 记录方法不统一 格式不统一 记录遗漏 错误记录 记录者不具备资格 其它 患者外观相似、、年龄相同 药品外观、名称、缩写、读音相似 其它类似/类同 当班 工作超负荷 服务中断 夜间值班 非当班 非本岗位 脱离岗位 临时替班 其它 常规工作环境 自然灾害状态 紧急状态 突发事件 停电 停气 低暗照明 床边抢救/操作 就地抢救/操作 其它 不合格产品 发生故障 耗材规格不一致 配置错误 供品数量不足 配发错误 错误操作 气并错混误用 其它 药品容器/包装类同 药品外观类同 药品缩写类同 药品名称类同 药品配发错误
药品剂量错误 药品不良反应 药品管理错误 未进行核对 未告知用法 非批准药品 自制制剂 配伍禁忌 药品说明书错误 超常规剂量 其它 辅助用品 不合格产品 发生故障 耗材规格不一致 配置错误 供品数量不足 配发错误 错误操作 其它 环境设备/器材 管理系统错误 电气系统 空调系统 升降电梯 自动扶梯 清洁卫生 通讯系统 消防系统 应急照明 中心气体供应系统 中心负压吸引系统 避雷系统 接地不良 建筑 其它 教育与培训 继续教育与培训不足 未接受过继续教育与培训 技能操作训练不足 未接受过技能训练 其它 患者与家属知情同意 知情同意工作不规 未进行知情同意工作 患者与家属理解错误 知情同意对象错误 进行告知人不具备资质
其它
医疗安全(不良)事件报告制度及流程图
