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医疗安全(不良)事件报告制度及流程图

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5) 修理状态 6) 停止运行 7) 操作失控 8) 漏电/触电 9) 未接地 10) 11) 12) 13) g) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) h) 未定期检修 未行剂量检测 违反操作规程 其它 导管操作 静点滴漏/渗 导管脱落 导管断裂 连接错误 未连接 错误速度 三通方向错误 导管闭塞 导管异物 混入空气 其它 医学技术检查

1) 检查人员无资质 2) 患者识别错误 3) 方法/技巧错误 4) 技术不熟练 5) 有禁忌症

6) 无质量控制(室间质评、室质控) 7) 使用“计量”检测不合格设备 8) 标本采集时机错误 9) 标本采集储存错误 10) 采集标本破损 11) 采集标本丢失 12) 采集标本不合格 13) 未抗凝 14) 标识错误 15) 部位识别错误

16) 非医师检查申请单所要求的检查容 17) 试剂管理 18) 分析仪器/准备 19) 检查仪表/准备 20) 图像编码错误 21) 信息记录错误 22) 记录信息丢失

23) 计算机系统故障 24) 结果传递错误 25) 结果报告丢失 26) 结果未报告 27) 造影剂过敏反应 28) 29) 30) 31) 32) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 患者病情意外变化 无应急抢救药械

需有医师随同监护而执行 未执行“危急值”报告制 其它 基础护理 摔倒 坠床 误吸 误咽 误食 其它

禁食/禁水医嘱不执行 行动限制医嘱不执行 其它控制医嘱不执行 约束固定无医嘱 约束固定未告知

i)

12) 约束固定后未做到观察病情 13) 其它 14) 错误获取 15) 延迟 16) 遗忘

17) 18) 19) 20) 21) 22) j) 1) 2) 3) 4) 5) 行动在先,未通告 其它错误行动 患者自带药品

忘服 忘注射 自带药品用完 带药未告知医师 其它 患者自动出院 患者自行留宿院外 未告知院方的其它行动 饮食类别错误 未按医嘱用餐 数量错误 未按医嘱禁食 未按医嘱禁水

营养与饮食

6) 未按治疗饮食医嘱执行 7) 肠道灌注给食错误 8) 其它 k) 物品运送 1) 延迟 2) 遗忘 3) 丢失 4) 破损

5) 未按急需急送 6) 品种规格错误 7) 其它 l) 放射安全 1) 放射线泄漏 2) 放射性物品丢失 3) 未行防护 4) 误照射 5) 其它 m) 诊疗记录

1) 诊疗记录丢失 2) 应记录而未记录 3) 记录容失实 4) 涂改记录容

医疗安全(不良)事件报告制度及流程图

5)修理状态6)停止运行7)操作失控8)漏电/触电9)未接地10)11)12)13)g)1)2)3)4)5)6)7)8)9)10)11)h)未定期检修未行剂量检测违反操作规程其它导管操作静点滴漏/渗导
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