上犹县陡水镇卫生院病历
姓名 廖开桂
病区 中医科 床号 12床 住院号 201407025
2、嘱患者平卧硬板床，注意休息。 3、辨证施膳施护。
4、针灸治疗当以活血化瘀，通络止痛为法，以足太阳膀胱经、足少阳胆经穴为主。处方如下：
肾俞 气海俞 大肠俞 关元俞 环跳 承扶 委中 承山 昆仑 阳陵泉 足三里 太冲
血海 梁丘 取双侧
5、中药汤剂以活血化瘀，通络止痛为治，予身痛逐瘀汤加减，方药如下： 当归10g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 没药15g 五灵脂10g 香附15g 牛膝15g 青皮9g
3付，水煎温服，3次/日，150ml/次， 一日一剂 6、予拔罐，灸法、神灯温经通络等治疗。 7、予中频治疗舒筋通络治疗。
8、完善三大常规、肝功、肾功、血脂、乙肝五项、HIV抗体、血糖等检查。
9、避风寒，畅情志，食清淡。 医师签名： 2014-07-22-09:30 蔡昌鑫院长查房记录
今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP120/80mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平
陡水镇卫生院病历
第 6 页
上犹县陡水镇卫生院病历
姓名 廖开桂
病区 中医科 床号 12床 住院号 201407025
坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅助检查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。蔡昌鑫院长查房后指示：
一、病例特点：
1、患者中年男性，有外伤史，病程长。
2、因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”入院。
3、查体：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。
4、腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。
二、诊断及鉴别诊断： 1、中医诊断及鉴别诊断：
患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为“腰痛”。患者中年男性，搬运重物后瘀血阻滞经脉，气血不通，以致血瘀气滞，瘀血阻滞于腰部，不通则痛，故见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利，活动受限。气血不通，阻滞下肢经脉，故双下肢麻木疼痛。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。综观舌脉证，当辨为“腰痛”，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。
本病除与腰软鉴别外还需与肾痹相鉴别：腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难，多由骨痹日久发展而成。二者容易鉴别。
2、西医诊断及鉴别诊断：
根据患者有外伤史，结合患者CT结果，病史、症状与体征，可诊断为1、腰椎间盘突出症；2、腰椎骨性关节炎。
陡水镇卫生院病历
第 7 页
上犹县陡水镇卫生院病历
姓名 廖开桂
病区 中医科 床号 12床 住院号 201407025
除与骶髂关节结核鉴别还需与腰椎结核相鉴别：腰椎结核起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿，X线及CT可帮助诊断。
治疗：1、针刺治疗以活血化瘀，通络止痛为法。针刺手法宜用泻法。阿是穴和次髎以疏调足太阳腰部经气，舒缓筋脉。水沟可疏通督脉经气。环跳为足少阳与足太阳之会穴，可通调两经经气。肾俞、腰阳关疏通足太阳经气，筋会阳陵泉配血郄委中、腰夹脊，共奏舒筋通络、活血化瘀之功。针刺取穴可加血会膈俞及足少阴交会穴三阴交以活血化瘀。取穴如下：
阿是穴 水 沟 肾 俞 腰夹脊 环 跳 委 中 阳陵泉 次 髎 膈 俞 三阴交
2、中药汤剂以活血化瘀、理气止痛为治，予身痛逐瘀汤加减治疗。方中当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀作用，香附行气活血，牛膝引瘀血下行；地龙、秦艽通络祛瘀；甘草调和诸药。还可加土鳖虫活血化瘀之功，乌药加强行气之力。加山楂消食和胃。拟方如下：
当归10g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 没药15g 五灵脂10g 香附15g 牛膝15g 青皮9g 地龙15g 土鳖虫12g 乌药10g 山楂10g 鸡血藤10g
3付，水煎服，3次/日，150ml/次，一日一剂。
3、其他治疗予灸法温经通络，拔罐、中频舒筋通络治疗。 上级医师查房意见，已遵执！
医师签名： 2014-07-23-09:00
陡水镇卫生院病历
第 8 页
上犹县陡水镇卫生院病历
姓名 廖开桂
病区 中医科 床号 12床 住院号 201407025
今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。治疗同前，密观病情变化。
医师签名：
2014-07-24-09:00
今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，活动较前灵活，双下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。为协助治疗，继续予中药内服，蔡昌鑫院长查看病人后，拟方如下：
独活15g 威灵仙20g 土别虫20g 骨碎补15g 续断10g 怀牛膝15g 血竭6g 红花10g 桃仁10g 海风藤15g 皂角刺20g 赤芍20g
3付，水煎服，3次/日，150ml/次，剂/日
医师签名：
2014-07-26-09:00
今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前缓解，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。治疗同前，密观病情变化。
医师签名：
陡水镇卫生院病历
第 9 页
上犹县陡水镇卫生院病历
姓名 廖开桂
病区 中医科 床号 12床 住院号 201407025
2014-07-27-11:00
今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前缓解，精神、纳眠尚可，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。患者病情好转，要求出院带中药，拟方如下：
独活15g 威灵仙20g 土别虫20g 骨碎补15g 续断10g 怀牛膝15g 血竭6g 红花10g 桃仁10g 海风藤15g 皂角刺20g 桑寄生20g 赤芍30g
3付，水煎服，3次/日，150ml/次，剂/日
医师签名：
2014-07-28-16:00 出院小结
患者廖开桂，男性，47岁，因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于2014.07.21. 09: 30由门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅助检查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。入院诊断：中医诊断：腰痛（血瘀气滞）。西医诊断：1、腰椎间盘突出。2、
陡水镇卫生院病历
第 10 页
中医病历模板汇总
