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本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 （初审意见） 县级中医药主管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （复审意见） 地市级中医药主管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （审核意见） 省级中医药主管部门意见 审核人签字 - 6 -
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单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医
师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。 11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或
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适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
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申请人身份证复印件
（正反面A4复印后装订此处）
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回顾性中医医术实践资料基本信息表
序号 1 2 3 4 5 姓名 性别 年龄 联系电话 所患疾病 工作单位或住址 注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。
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中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总
