冠心病冠脉微循环障碍检查手段的研究进展（2024完整版）
近年来，随着对冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（CHD）发病机制及诊疗手段认识的深化，人们发现仅解决心外膜冠脉血管的病变并不能完全解决所有CHD患者的症状及预后。随之冠脉微循环障碍 (CMD) 便逐渐引起了人们的高度关注［1］，但CMD目前尚缺乏完全可靠的检查手段以有效指导临床治疗及预后，因而对其检查方法的重视与完善便显得尤为紧迫。下面笔者便就CMD现有的检查手段作一综述。
1 CMD 的定义、分类及评价指标
CMD是指冠状前小动脉、微小动脉等共同组成的冠脉微循环系统受到一种或多种致病因素影响后，结构和 (或)功能异常而导致心肌血液供需失衡，最终出现心肌缺血、心力衰竭及心律失常等表现的一种临床综合征［2］。前小动脉直径为100～500 μm，微小动脉直径＜100 μm，其在冠脉造影时均不能显示。按其发生的临床基础可分为四种类型：无心肌疾病和阻塞性冠脉疾病的CMD；阻塞性冠脉疾病的CMD；心肌疾病的CMD；医源性CMD，包括PCI术后、冠脉旁路移植术后及心脏移植术后等［1］。2017年我国学者在CMD专家共识中将之分为三种类型：不合并阻塞性冠脉疾病的CMD、合并阻塞性冠脉疾病的CMD 及其他类型 CMD[3]。
目前，虽然心内膜心肌活检可观察小冠脉，但因其有高度侵入性，且对微循环不能进行功能评估而难以在临床应用，所以现多以测量冠脉血流量( CBF) 和冠脉血流储备(CFR)来评估冠脉微循环。
对于CHD患者，心外膜动脉阻塞性疾病常常与CMD共存[4]。而CFR 降低在没有心外膜阻塞性狭窄的情况下，作为CMD的标志才比较可靠。这是因为CFR是通过静脉注射半衰期短的腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱等内皮依赖性血管扩张剂[5]，对心外膜大动脉和冠脉微循环实现最大血管舒张时，对其流量进行综合测量而获得的CBF 或心肌血流量(MBF)与基线时相应指标的比值。但临床中，很难区别这两种情况对心肌灌注的影响。对CFR的临界值，有学者建议为 2.0，< 2.0即为CMD [6]。另有学者认为CFR>2.6即可排除 CMD，临界CMD为1. 5 -2.6，< 1. 5 可诊断为CMD[7]。
2 冠脉微循环功能评估方法
因尚不能对微血管成像的影像学技术的局限性，目前临床开展的CMD检查方法主要聚焦于评估冠脉微循环系统的功能状态，其包括CMD的有创检查与无创检查。
2.1 CMD的有创检查
2.1.1 选择性冠脉造影 (CAG)
CAG是将冠脉造影导管选择性地送至左、右冠脉内，注射对比剂后，从心肌梗死溶栓试验（TIMI）心肌灌注分级 (TMPG)、心肌呈色分级 (MBG) 及 TIMI心肌灌注帧数 (TMPFC)获得心肌显影速度，从TIMI计帧法(TFC) 及校正的 TIMI 计帧法 (CTFC)测得心外膜冠脉显影速度，以评估 CMD。
其中TMPG和 MBG 均仅能对冠脉微循环功能进行半定量评估，主观性较强。通过测量对比剂进入心肌至排空所需的帧数而获得的TMPFC，是将造影图像以数字方式客观呈现，对评价心肌微循环功能较TMPG 更为精确。有研究显示，对急诊行经皮冠脉介入（PCI）治疗的急性心肌梗死(AMI)患者，TMPG可以反映心肌的存活率，并与患者预后密切相 关［8］。 MBG与AMI后左心室射血分数、室性心律失常的发生密切相关［9］。
TFC能反映微血管的功能状态，它是在CAG时观察造影剂前向的血流情况，但缺点是存在较强的主观性。CTFC通过对造影图像时间轴的量化，经血管长度校正后将TFC以数字化的方式客观呈现，帧数越多表示冠脉微循环功能越差。该指标既能评估冠脉血流，也可对CMD 患者的预后具有一定的评估作用[10]。因而CTFC作为一个客观的连续性变量指标，
冠心病冠脉微循环障碍检查手段的研究进展(2024完整版)
