心律失常-1
引言
心律失常作为循环系统一大章节，难度较大，理解不易，但对于考试，我们如果能把握住常 考点，能正确解题并没有那么困难。
考试大纲
掌握心律失常的分类及发病机制。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞 及预激综合征的病因、临床表现、诊断（包括心电图诊断）和治疗（包括电复律、射频消融 及人工起搏器的临床应用）
真题解析
2018
请判读下列心电图并作出诊断
A 窦性心动过速
B 阵发性室上性心动过速 C 心房扑动 D 心房颤动 答案：C
解析：本题考查心电图判读，可从图中看出，窦性 P 波消失，出现锯齿状 F 波，QRS 波形态 正常，因此选择房扑。
考点解读
一．心律失常总论
心脏传导系统从位于右心房的窦房结开始正常起搏，经过结间束，到达房室结，经希氏束分 为左右束支，其终末部分呈树枝状分布，组成浦肯野纤维网，激动心室肌。（房室延搁） 1. 分类
按部位：
窦房结：窦速，窦缓，窦性心律不齐，窦性停搏，病态窦房结综合征 心房：房早，房扑，房颤 阵发性室上性心动过速 室性：室早，室速，室颤
房室传导阻滞（I，II，III 度） 预激综合征 按机制：
冲动形成异常：窦速，窦缓，窦性心律不齐，窦性停搏，期前收缩，房扑房颤，室扑室颤 冲动传导异常：生理性：干扰及干扰性房室分离（2002,2012）；病理性：各种传导阻滞， 预激
2. 心律失常诊断
（1）体格检查（1991,1993,1996,2008）：心脏听诊以第一和第二心音最有价值，第一心音 由房室瓣关闭产生，第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭产生，如房颤时第一心音强弱不等， 左束支传导阻滞可及第二心音反常分裂。此外，第三心音与心房有关，第四心音与心室有关， 三度房室传导阻滞可听闻大炮音。
（2）动态心电图（Holter）（2005,2011）：连续记录 24h 心电图，便于了解心悸与晕厥等 症状发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常生活的关系及昼夜分布 特征。对明确心率变异性，心律失常类型，心率失常性质有重要意义。 （3）心内电生理检查（2001）：对诊断预激最有价值。
二．心律失常各论
1. 窦性心动过速：
病因：生理性：情绪激动，吸烟饮酒，运动；病理性：甲亢、贫血、发热等。 ECG：节律整齐。心电图小于 3 大格。
处理：必要时可用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶 CCB（地尔硫卓，维拉帕米）减慢心率。 2. 窦性心动过缓：
病因：生理性：运动员，睡眠状态；病理性：颅内疾病，严重缺氧，低温，甲减等。 ECG：节律整齐。心电图大于 5 大格。
处理：必要时可用阿托品或异丙肾上腺素，严重时用起搏器。 3. 病态窦房结综合征：
病因：窦房结各种变性；窦房结周围神经和心房肌的变性，窦房结动脉血供减少。
心电图：持续而显著的窦缓（＜50 次/分），窦性停搏与传导阻滞，心动过缓-心动过速综合 征交替发作；
临床表现：若表现为心动过缓则出现心脑供血不足表现，若表现为心动过速则心悸心绞痛表 现
治疗：无心动过缓症状，不治疗；有症状，起搏器。若表现为心动过速-心动过缓综合征发 作心动过速，不应单独用抗心律失常药，可能加重心动过缓，应装起搏器后仍发心动过速可 用抗心律失常药。 4. 窦性停搏：
病因：窦房结变性或纤维化，急性下壁心梗，迷走张力过高，药物（洋地黄，乙酰胆碱） ECG（2004）：相比于正常 PP 间期显著长的间期内无 P 波发生，或 P 波与 QRS 波均不出现， 长的 PP 间期与基本的 PP 间期无倍数关系。 治疗：参考病窦。
5. 房早
ECG：提前出现的 P 波，与窦性 P 波不同，QRS 波通常正常，若出现宽大畸形 QRS 波，为室 内差异性传导。房早使窦房结提前除极，包括期前收缩在内的前后两个窦性 P 波间期短于窦 性 PP 间期两倍，称不完全代偿间歇，若少数房早发生较晚或窦房结组织不应期长，未扰乱 窦房结节律，期前收缩前后 PP 间期等于窦性 PP 两倍，为完全代偿间歇。
临床表现：主要为心悸。正常人可有。
治疗（2012）：一般无需治疗；当有明显症状或房早导致室上速时应治疗，药物包括：普罗 帕酮，莫雷西嗪，β受体拮抗剂。 6. 房扑
ECG（2018）：心房活动呈规律的锯齿状扑动波 F 波，II，III，aVF 或 V1 导联最明显，频率 250-300 次/分（当心房率为 300 次/分，未经药物治疗，心室率通常为 150 次/分（2:1 传导）） 治疗：
（1）药物：减慢心室率：β受体拮抗剂；CCB（非二氢吡啶：维拉帕米，地尔硫卓）；洋 地黄；转复房扑：IA（奎尼丁），IC（普罗帕酮）；若房扑合并冠心病，心衰，禁用 IA，IC， 改用胺碘酮。（III 类）
（2）（1988）直流电复律是终止房扑最有效的方法。 （3）抗凝治疗：具体同房颤（下次详细说明）。 学长笔记：
心律失常治疗一般：
无症状选观察，有症状看情况 若休克电复律，除了室颤全同步 洋地黄禁电击，无休克用药物
房性 过速：β-受体阻滞剂，CCB（维拉帕米，地尔硫卓），洋地黄；过缓：阿托品； 有基础病（冠心病，心衰）禁用 IA，IC 胺碘酮万能药。
[医学考研]内科学：心律失常1
