危险化学品备案申请表(总4页)
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附件2
危险化学品重大危险源备案申请表 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱 单位从业人员数量 备案申请类型 危险化学品单位类型 所在行业 邮政编码 电 话 电 话 传 真 人 占地面积 m2 □现有企业初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案 □生产 □储存 □使用 □经营 □其它 见填表说明3 □ 国有经济 □ 集体经济 □ 私营经济 □ 有限责任公司 □ 联营经济 □ 股份合作 □ 外商投资 □ 港澳台投资 □ 其它经济 经济类型 备案材料清单： □ 重大危险源辨识、分级记录 □ 重大危险源基本特征表 □ 化学品安全技术说明书 □ 重大危险源相关图纸和主要设备表 □ 安全管理制度安全操作规程清单 □ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 □ 事故应急预案及相关资料 □ 安全评价或评估报告 □ 关键装置、重点部位责任人、责任机构名称 □ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 □ 其他文件、资料 2
根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位的 等重大危险源备案材料报上，请予备案。 （申请单位盖章） 年 月 日 3
危险化学品备案申请表
