《糖尿病足介入综合诊治临床指南（第六版）》（2024）要点
1 糖尿病足病理学基础
糖尿病足是多种因素引起的复杂病变。 组织缺血、周围神经病变和感染是导致糖尿病足的三大病理基础，三者通常合并存在。 周围神经病变和组织缺血作为发病的始动因素，感染常随之发生。 1.1 糖尿病足患者周围神经病变
糖尿病性周围神经病（DPN）临床常见，多与血管病变并存，涉及运动、感觉及自主神经。
1.2 糖尿病足患者缺血或神经缺血性病变
糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，外周血管疾病（PAD）风险将增加25%～28%。
神经缺血性病变由DPN和组织缺血协同效应所致，其减少了O2 向代谢组织的输送。 1.3 糖尿病足感染
糖尿病足神经缺血性溃疡极易受到感染，感染则很少直接引起溃疡。 2 糖尿病足诊断与评估 2.1 临床表现
2.1.1 间歇性跛行、静息痛 糖尿病患者间歇性跛行指其出现行走困难，在休息后可恢复，但再次行走或运动时又出现， 依据程度和行走距离分为轻、中、重度。
静息痛指患者在非运功状态下，出现下肢不同程度的疼痛。缺血导致的间
歇性跛行和静息痛症状，主要出现在足趾或跖骨头部位，也可出现在跖骨头至足近端部位。 抬高下肢时症状加重，反之则可在一定程度上缓解症状。
2.1.2 溃疡和坏疽 溃疡多发生在重度缺血情况下，最常见部位为足跟及第1、第 5跖骨。坏疽最早发生的部位为足趾，并可逐步向近端延伸，重症者甚至可累及踝关节以上水平。 坏疽是糖尿病足重度缺血和神经损伤的严重结果，在感染基础上发生，常危及患者生命并影响重要脏器功能。 间歇性跛行、静息痛、溃疡及坏疽是评估糖尿病足组织缺血程度的依据。 2.1.3 下肢感觉异常 皮肤感觉异常是糖尿病足周围神经病变患者临床表现， 其中最常见症状为下肢麻木感和不规则刺痛感，夜间更为多见；同时可伴有下肢皮肤温觉、触觉、深部震动觉不同程度减退，上述感觉异常通过简单体格检查即可进行判断。
2.1.4 皮肤营养性改变 皮肤营养性改变是周围神经病变和缺血共同作用的结果，主要表现为下肢皮肤干燥、脱屑，皮肤弹性减退，皮下脂肪层减少，皮肤色素沉积。
2.1.5 足部畸形 糖尿病足患者足部畸形主要表现为渐进性负重关节破坏性 Charcot关节病变，以及爪形趾、锤状趾。 2.2 病史
病史采集目的是评估患者预后的危险因素，为指导患者院外治疗收集必要的信息。
2.3 周围神经病变的检查 2.3.1 压力觉
2.3.2 振动觉 2.3.3 触觉 2.3.4 跟腱反射 2.3.5 肌电图 2.4 血流动力学检查
动脉表浅搏动部位触诊是所有血管检查的基础，明显的 PAD 常可通过动脉触诊判断血流动脉状况方法进行初步诊断。 在此基础上，需通过以下指标进行进一步确诊。
2.4.1 ABI 正常ABI范围为≥0.80，以≥0.4～0.79为轻中度缺血，≤0.39为重度缺血。
2.4.2 TBI 一般认为TBI＞0.7为正常，TBI＜0.25代表重度下肢肢体缺血（CLI）。
2.4.3 指/趾氧饱和度指数（TFI） TFI 即同侧脚拇趾血氧饱和度与同侧手拇指血氧饱和度之比，如TFI＜0.9则表明拇趾存在一定程度的缺血。 2.4.4 节段性血压（SBP） 测量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者动脉病变位置。 2.5 评价组织灌注情况
2.5.1 经皮氧分压（TcPO2） TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代谢状况，是目前最常用的检测组织血液灌注水平较为可靠的方法。 2.5.2 皮肤灌注压（SPP）和高光谱组织氧合检测 SPP也是一种评估微循环的检查方法，可用于预测溃疡预后。高光谱组织氧合检测也为预测溃疡愈合的方法，可判断糖尿病足微循环异常，但目前主要作为研究工具应用。
2.5.3 同济大学5点法皮温 依据治疗前所测得皮温改变，并与相对恒定的额温作为对照，来判断治疗后的疗效改变。 该方法简单易行，容易推广执行。 2.6 影像学检查
2.6.1 血管超声（VUS ） VUS具有无创、经济、便捷等诸多优势，但其结果的准确性更多取决于操作者经验，且对髂动脉、远端小动脉和侧支显像不佳，对严重血管钙化和多节段PAD灵敏度较低。
2.6.2 MRA 与CDUS和CTA相比，MRA不受血管钙化影响， 但由于血液在管腔狭窄部位存在湍流，MRA对狭窄程度存在高估倾向。 2.6.3 CTA CTA可评估已植入支架的血管， 且成像快速、空间分辨率高。 2.6.4 DSA 目前CTA仍是血管成像“金标准”。 DSA主要缺陷在于属有创检查，并可能引起靶血管及穿刺部位导管相关并发症。 2.7 溃疡和感染评估与分级 2.8 糖尿病血管病新分级标准 3 糖尿病足治疗 3.1 PAD 危险因素干预
3.1.1 吸烟 吸烟是PAD最主要的危险因素，对糖尿病患者PAD发生同样重要。 对所有糖尿病足患者，均建议戒烟。
3.1.2 高血压 本指南推荐糖尿病患者降压治疗目标为＜130/80mmHg。 3.1.3 高血脂 本指南推荐标准为PAD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤2.6 mmol/L，如饮食、运动干预不能使血脂达标，则需接受他汀类药物治疗。
3.2 血糖控制
血糖控制是糖尿病足基础治疗，高血糖本身与PAD发生并进展为CLI相关。 糖尿病伴CLI患者保肢率低于同等血管病变程度的非糖尿病患者。 控制血糖水平，也是糖尿病足溃疡感染的重要预后因素。
理想的血糖控制水平为 HbA1c＜7.0%，餐后2h血糖＜11.1mmol/L。 但若患者出现低血压反应或是老年患者，可放宽标准。 降糖治疗方案制定应由内分泌专科医师负责。
若患者出现溃疡迁延不愈或感染， 及在患者进行PAD 腔内或开放手术期间，应以胰岛素注射控制血糖为主，口服降糖药作为辅助。 3.3 周围神经病变药物治疗
目前对于DPN尚缺乏有效的治疗手段，现有方法主要是应用神经营养药物和代谢治疗， 可延缓周围神经病变进展。 3.4 血管病变治疗
3.4.1 抗血小板治疗 糖尿病足患者需长期接受抗血小板治疗。推荐阿司匹林剂量为每日75～325mg，氯吡格雷剂量为每日75mg。
3.4.2 血管活性药物治疗 糖尿病足血管病也包括大血管硬化闭塞和微血管功能障碍，成功动脉再通者也受益于前列腺素类药物（如贝前列素钠）治疗。其他药物包括西洛他唑和银杏类中药等。
3.4.3 重度下肢肢体缺血（CLI）治疗 CLI血管病变以多发性、 多节段为特点，且常累及膝下胫腓动脉。 患者症状与体征是决定是否需要血管再通治疗的关键。
一旦进行血管再通治疗，对主髂动脉、股腘动脉病变治疗方案的选择，
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