劳动人事争议仲裁委员会
列表式仲裁申请书
申请人信息 申请人姓名 性 别 住 址 联系电话 民族 出生日期 身份证号码 年 月 日 被申请人信息 被申请人名称 实际经营地 法定代表人 （负 责 人） 联系电话 仲裁请求 1.工资： 年 月至 年 月的工资 元( 元/月× 个月) 2.解除（终止）劳动合同经济补偿金： 元（ 元/月× 个月) 3.补缴各项社会保险（ 年 月 至 年 月） 仲裁请求如只涉及其中某项，请将不涉及的请求项对应的空白处划“—”。 仲裁请求如有增加，可在空白处填写。 请仔细核对上述内容，确认无误后签名。
申请人签字：
年 月 日
列表式仲裁申请书（工伤保险待遇） 申请人信息 申请人姓名 性 别 住 所 联系电话 民族 出生日期 身份证号码 年 月 日 劳动人事争议仲裁委员会
被申请人信息 被申请人名称 住所 法定代表人 联系电话 仲裁请求 1.一次性伤残补助金： 元(计算公式： 元/月× 个月) 2.一次性工伤医疗补助金： 元（计算公式： 元/月× 个月) 3.一次性伤残就业补助金： 元(计算公式： 元/月× 个月) 4.停工留薪期工资： 元(计算公式： 元/月 个月) 5.护理费： 元(计算公式： 元/天× 天) 6.住院伙食补助费： 元(计算公式： 元/天× 天) 7.医疗费： 元 9.交通费： 元 8.伤残鉴定费： 元 10.辅助器具费： 元 以上共计： 元 仲裁请求如只涉及其中某项，请将不涉及的请求项对应的空白处划“—”。 仲裁请求如有增加，可在空白处填写。 请仔细核对上述内容，确认无误后签名。
申请人签字：
年 月 日
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