十月份护理业务查房记录表
查房时间 患者姓名 查房者/责任护士 参加人员： 选题理由：1、食管胃底静脉曲张破裂出血为我科少见急危病症，一旦发生大出血危及患者生命 2、年轻护士多，收治食管胃底静脉曲张破裂出血患者少，为了提高病情观察和护理能力 查房目的：1、全科护士学习食管胃底静脉曲张破裂出血相关知识 2、提高护士对食管胃底静脉曲张破裂出血患者的病情观察能力 3、初步了解食管胃底静脉曲张镜下的表现及套扎术 病历汇报（简要记录）：8床 男 48岁 主管医生： 责任护士： 主诉：黑便2天余。 现病史：反复多次黑便，呈柏油样便，量较多（具体量不详），恶心、未呕吐，无腹痛腹胀，无反酸，伴有头晕乏力，无意识障碍，无心慌胸闷，无胸痛，无咳嗽、咯血及呼吸困难，纳差，睡眠差，今日小便量少，大便如上，近一月体重增加约3公斤。 既往史： 1：既往自2006年多次出现“上消化道出血” 2：有“乙型肝炎肝硬化”病史10余年，近年一直服用“拉米夫定、阿德福韦酯”抗病毒治疗；曾行胃镜检查有“食道胃底静脉曲张” 3：2007年在威海市立医院行“脾切除术”、“门静脉高压分流术”， 曾输血治疗。 4：2019年8月9日行内镜下食管胃底静脉曲张套扎、栓塞治疗。 5：慢性荨麻疹病史半年余。实验室检查 2019.10.23 急查血常规+CRP:RBC 3.52*10^12/L,HGB 93g/L,葡萄糖:GLU 8.4mmol/L,2019.10.24血常规+CRP:RBC 2.92*10^12/L,HGB 78g/L,2019.10.24 血常规+CRP:RBC 2.69*10^12/L,HGB 73g/L, , 诊疗计划 1.内科护理常规，一级护理，卧床休息，留陪人，测血压Q6h，禁饮食；2.入院拟完善检查，如：三大常规、凝血、葡萄糖、心电图等； 3.治疗上给予注射用生长抑素减少内脏血流量，止血，泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜，及补液、琥珀酰凝胶扩容，凝血酶冻干粉、云南白药胶囊止血。中医给予中药溻渍预防输液部位疼痛。5.向患者及家属交待病情及诊疗方案，嘱避风寒，畅情志，适劳逸，调饮食 食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张 分级（型）（我国）轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。食管胃静脉曲张1型（GOV1）沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2-5 cm，处置方法与食管静脉曲张类似。曲2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，更长、更迂或呈贲门部结节样隆起。3型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张 分级（型）（我国）轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。 食管胃静脉曲张1型（GOV1）沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2-5 cm，处置方法与食管静脉曲张类似。曲2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，更长、更迂或呈贲门部结节样隆起。 3型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤恶心、呕吐、咳嗽 2019.10.30 15:00 查房地点 入院诊断/病种 查房类型 护士长办公室 便血（食管胃底静脉破裂出血） 个案√、教学、行政 腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血.肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素 离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大、受门静脉高压的影响也最早、最显著食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血诊断及鉴别诊断食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法 提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定[收缩压＜70mmHg，心率＞100次/min或心率增加＞20次/min]间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。 诊断及鉴别诊断 一级预防：药物选择一级预防：药物选择一级预防：药物选择内镜治疗： 经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立即送去做急症内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。 若仅有食管静脉曲张，还在活动性出血，可内镜下注射硬化剂止血 若食管中下段曲张的静脉无活动性出血，可用皮圈进行套扎。 胃静脉出血，宜注射组织粘合剂。 内镜治疗： 经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立即送去做急症内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。 若仅有食管静脉曲张，还在活动性出血，可内镜下注射硬化剂止血 若食管中下段曲张的静脉无活动性出血，可用皮圈进行套扎。 胃静脉出血，宜注射组织粘合剂。 适应证 急性食管静脉曲张出血 无出血史但有出血倾向（一级预防） 有出血史（二级预防） 外科手术后食管静脉曲张再发疗程：多次套扎直至静脉曲张消失或基本消失。间隔10～14 d 。 术后处理：术后一般禁食24 h，观察有无出血、发热等。 复查胃镜：疗程结束后1 个月，然后每隔3 个月复查第2、3 次；以后间隔6～12 个月，如有复发则追加治疗。 适应证：同EVL禁忌证：出血性休克；肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水或根据医师经验及医院情况而定。疗程：多次直至静脉曲张消失或基本消失，间隔时间为1 周。复查胃镜同EVL。 术后处理：禁食6～8 h 后可进流食；适当应用抗菌药物预防感染；酌情应用降门静脉压力药物；严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等。适应证：急性胃静脉曲张出血；二级预防方法：“三明治”夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞。术后处理：同EIS治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。 1 周、1 个月、3 个月及6个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS） 对急诊止血成功率达90％～99％ 中远期（≥1 年）疗效尚不满意 影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞， 主要发生在术后6-12 个月。 适应证 食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳； 外科手术后再发静脉曲张破裂出血； 终末期肝病等待肝移植 休息与体位： 让病人绝对卧床休息，采取舒适的体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血，呕血时应将病人的头偏向一侧，以免血液呛入呼吸道发生堵塞，引起肺部并发症，甚至危及生命。必要时用负压引器清除呼吸道内的分泌物、血液、呕吐物，保持呼吸道通畅。 快速补充血容量： 静脉输液 迅速建立静脉通道，准确地实施输液、输血及各种止血治疗，并观察治疗效果及不良反应，备好各种抢救药品和器械。由于此类病人开始血压偏低，故输液开始时宜快，护士应定时观察输液、输血速度，待血压平稳，可减慢输液速度，以免引起急性肺水肿，并遵医嘱给予持续低流量吸氧及心电监护。 病情观察 ： ， 严密观察病情变化，应定时观察病人的血压、脉搏、呼吸、神志、甲床、睑结膜、四肢温度及皮肤颜色等，以判断出血情况。如出现血压下降、脉搏细数、面色苍白、出冷汗、皮肤湿冷等，提示机体微循环血流量灌注不足，应及时报告医生进行处理。还应观察病人的尿量冷等，提示机体微循环血流量灌注不足，应及时报告医生进行处理。还应观察病人的尿量，准确记录24小时出入液量，为准确补液提供证据。病人呕血或黑便时，除应准确记量外，还应观察颜色，以判断是陈旧性出血还是新鲜出血 饮食护理 ： 病人出血期应禁止饮食，待出血停止24-48小时后方可进营养丰富、易消化、无刺激性流质饮食，亦少量多餐，慢慢过度到半量流食、软食，应避免粗糙、刺激性食物，禁止饮酒，以免发生再出血。 预防并发症： 呕血时病人去枕平卧，头偏向一侧，以免误吸引起窒息。长时间卧床易诱发坠积性肺炎及褥疮，应每2小时翻身一次，并做好口腔护理。另外还应观察病人有无语言混乱、行为异常等肝性脑病的前驱症状，注意并发症，如压迫性溃疡、频发室性早搏、窒息等异常现象及时报告医生进行处理。 心理护理 ： 此类病人由于疾病本身再加上出血，往往会产生忧郁、恐惧、绝望等情绪。此时尽可能做好详尽的安慰、解释工作，消除病人的紧张情绪。只有具备了良好的心理状态，才能更好地配合治疗、护理，帮助其树立战胜疾病的信心。护理人员应以充满爱心的语言鼓励病人，以取得病人的合作，有助于病人康复。此外，家属的配合很重要，因此在实施抢救的同时，护理人员应重视对家属的解释工作。突然出现的大量出血同样会给家属带来急躁、恐惧、绝望的情绪，这些情绪如被病人察觉将会给抢救工作带来极大的负面影响，做好家属的心理指导工作，一方面能有效地稳定病人的情绪，另一方面还能事使家属积极配合整个抢救工作。护理人员在抢救时保持紧张、敏捷但又不失镇静有序的工作作风也是获得病人和家属信任的先决条件。 健康教育： 在病情稳定后，应帮助病人和家属掌握有关疾病的知识，以减少出血的危险，告知病人一定要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物。注意饮食合理，戒烟戒酒，长期随诊，同时也应注意调整生活节奏，勿过度劳累，保持情绪乐观。应教给病人和家属如何早期识别出血征象及应用措施。如出现呕血、黑便时应立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时侧卧位，以免呕吐物误吸，及时就诊，定期门诊随访。 参考文献 [1] 王品国.门脉高压胃病[j].临床肝胆病杂志，1995，20（7）：122. [2] 管振萍.门脉性消化道出血[j].中华护理杂志，2005，6（9）：130. 查房小结： 1. 通过学习本病症相关知识，提高对本病患者的护理能力 2. 通过查房，提高了护士对本病的了解及本病患者的病情观察 3. 通过图片大家初步了解了一下食管胃底静脉曲张镜下的表现，及套扎术及硬化术相关理念
便血(食管胃底静脉破裂出血)护理查房
