抗抑郁剂在双相抑郁治疗中的合理应用

抗抑郁剂在双相抑郁治疗中的合理应用

刘东歌1▲ 苗庆山2 综述 王克勤3 审校

【摘 要】摘 要 双相障碍是一种易共病、易误诊疾病，在抑郁期的治疗较为困难。目前抗抑郁剂被普遍用于双相抑郁的治疗，它们种类繁多，药理特性也不尽相同。临床治疗应在了解不同抗抑郁剂特点的基础上，结合患者实际情况实现个体化用药。该文对双相抑郁的治疗现状，尤其是抗抑郁剂的使用问题进行了分析讨论，以期为临床治疗提供参考。 【期刊名称】济宁医学院学报 【年(卷),期】2018(041)004 【总页数】5

【关键词】关键词 双相抑郁；抗抑郁剂；药理机制；共病；焦虑；强迫 ·综述·

双相障碍是一种以躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作交替出现或混合出现的重型精神疾病，患病率为4.3%[1]，分为I型、II型、快速循环型及混合型。抑郁相占双相障碍病程的主要部分，I、II型患者分别有69.6%和 81.2%的时间处于抑郁状态[2]。目前临床对于双相抑郁的治疗尚无统一标准，除锂盐、抗痫药、奥氮平等情感稳定剂外，抗抑郁剂也在广泛使用。然而临床研究已经发现，抗抑郁剂联合情感稳定剂的疗效并不优于单用情感稳定剂[3]，且抗抑郁剂可增加患者转躁的风险并导致患者病情失稳。因此合理使用抗抑郁剂、优化双相抑郁治疗方法是精神科临床工作中的一个重要问题。

1 双相抑郁的治疗难点

1.1 易共病

躯体疾病及精神疾病均是双相障碍的常见共病，各占54.9%和23.2%[4]。焦虑障碍的共病率高达45%，具体分型为广泛性焦虑障碍(20%)、社交恐惧症(20%)、惊恐障碍(19%)、创伤后应激障碍(17%)[5]。伴发强迫障碍或精神病性症状的患者分别占17%和57%[6-7]。这些共病降低患者的生活质量，并且增加了临床治疗难度。 1.2 易误诊

双相障碍患者在最终确诊前易被误诊为抑郁障碍、焦虑障碍或精神分裂症。据统计，约有10%诊断为抑郁症或焦虑障碍的患者实为双相II型患者[8]，这是由于双相障碍患者常以抑郁状态起病，双相II型患者常将轻躁狂状态视为正常，仅在抑郁发作时求治，而焦虑障碍与抑郁障碍的症状常有重叠，被误诊为精神分裂症的患者多以精神病性症状为首发表现，这是由双相障碍与精神分裂症基因高度相关性决定的[9]。 1.3 药物治疗效果不佳

目前临床治疗双相抑郁常用的是情感稳定剂(包括部分二代抗精神病药)及抗抑郁剂。除喹硫平与鲁拉西酮之外，以碳酸锂为代表的经典情感稳定剂虽能在长期过程中维持病情稳定，但在双相抑郁急性发作期的疗效并不突出[10]。而抗抑郁剂治疗双相抑郁的疗效及安全性始终存在争议。因此，双相抑郁的药物治疗是一个难题。

2 美国食品药品管理局(Food and Drug Admini- stration， FDA)推荐治疗双相抑郁的药物

目前美国FDA推荐用于治疗双相抑郁急性期的药物只有奥氟合剂(olanzapine-fluoxetine combination，OFC)、喹硫平、鲁拉西酮。

2.1 奥氟合剂

奥氟合剂是第一个被FDA批准治疗双相I型患者急性抑郁发作的药物。患者服用它的缓解率(48.8%)明显高于单用奥氮平(32.8%)和安慰剂(24.5%)，且转躁风险与安慰剂相比无明显差异[11]。奥氮平的镇静作用和对代谢的影响是其主要副作用，因此，患有代谢异常疾病的患者如肥胖者应仔细评估后使用。 2.2 喹硫平

喹硫平是第二个得到FDA推荐治疗双相抑郁的药物，常用剂量有300mg/d、600mg/d。患者服用喹硫平的有效率为59%，缓解率为52.9%，对双相I型与II型患者的抑郁发作均有效[11]，因此被CINP(The International College of Neuro- Psychopharmacology)指南推荐作为双相抑郁急性期的首选治疗。在二代抗精神病药中，喹硫平对多巴胺D2受体的阻断作用最弱，因此更少见多巴胺功能低下所致的疲乏、兴趣缺失等阴性症状，这可能是喹硫平较其他高效价抗精神病药更适合治疗双相抑郁的原因。 2.3 鲁拉西酮

鲁拉西酮在2013年被FDA批准用于双相I型抑郁发作的患者，有效率(52%)接近喹硫平和奥氟合剂，既可单一使用，也可联合锂盐或丙戊酸盐使用[12]。它对H1和M1受体亲和力较低，很少引起代谢问题，不良反应主要表现为静坐不能、恶心，相对容易耐受[12]。

3 抗抑郁剂的临床使用

抗抑郁剂治疗双相抑郁的疗效和安全性始终存在争议，但抗抑郁剂在临床的使用十分常见。为了解释这种矛盾现象，首先应该了解各种抗抑郁剂的药理特性。 3.1 常用抗抑郁剂