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二甲评审科系统评审标准要点
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19 查看：科室医师切实落实随访制度，对每一位随访围的患者 进行随访，资料完整。 未开展随访工作扣 2 分，资料不完整 扣 1 分。 检 查 提 示 20 1、 查看科室医院程序上出院登记本（出院随访格式） ，登记是否完整，是否开展随访。 2、 访谈科室医师，如何对患者进行出院随访。 3、 科室患者出院随访率是否达到 70% 查看：三基三严管理是否按计划进行，资料是否完善。 未按计划进行扣 2 分，资料不完善扣 1 分。 检 查 提 示 21 每科室抽查三基三严文件夹，查看按照计划进行及落实情况。提问考卷上的问题。 查看：有科室没有空床或医疗设施有限时的处理方案；能为患者 入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施： 提问：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度及服 务流程。 纸、笔、针线、热水等。 3、提问入院、出院、转院、转科相关制度及服务流程。 无相应方案扣 1 分，无便民措施扣 1 分。 医师对制度知晓程度不足扣 1 分。 检 查 提 示 1、 查看科室没有空床或医疗设施有限时的处理方案；2、访谈科室成员本科室能提供哪些便民措施：如： ①平诊患者入院时， 患者需携带哪些证件或材料？平诊患者入院时， 患者携带住院证、 门诊病历、 、 医保患者需出示医保卡到住院处办理入院手续，填写相关入院信息，并预交住院费。 ②急诊患者入院时，急诊医师通知相应病区值班医师，作好患者接收准备。应通知哪些容？急诊医师通 知相应病区值班医师，作好患者接收准备。应通知以下容： 患者、性别及年龄。 预计到病区时间。 患者诊断及病情。 需要准备的物品及设备。 ③入院后的患者转科情况有哪些？ 1 入院后经进一步检查，诊断改变，需转其他科治疗。2 治疗过程中 出现其他严重并发症，本科解决有难度，需专科治疗的。3 入院时即存在其他较严重合并症，本次住院需 一并解决的，本科疾病经治疗得到控制后可转专科继续治疗。4 病情加重，需转重症医学科。 ④转院制度中的外院转入标准有哪些？a 转出医院的医务科与我院医务科联系，由我院医务科指定相应 的专科医生/急诊科值班医生，双方经联系共同评估后，认为患者适合转运；b 我院有诊治转入患者 的能力，能为其提供服务； ⑤转院制度中的我院转出标准有哪些？a 院治疗。 受我院诊治能力及条件限制不能完成的疾病;b 患者病情需专 科治疗，如传染病、精神病等;c 双向转诊中涉及的轻微、恢复期或病情稳定的患者;d 患方强烈要求转 22 查看：每月科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评”是
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否如实、及时填写。抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合《抗 菌药物临床应用指导原则》等规。 填写不及时或点评不到位扣 1 分。抗 菌药使用不符合规扣 1 分。 检 查 提 示 落实科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评”是否如实、及时填写。 抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合要求。 6
23 查看：抽查病历，查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确 的用药依据及分析。将患者发生的药品不良反应如实上报 医嘱中主要用药病程中无说明扣 1 分。 未如实上报药品不良反应扣 1 分， 医师对规定不知晓扣 1 分 检 查 提 示 24 检 查 提 示 抽查病历， 查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确的用药依据及分析。 是否将患者发生的药品不良 反应如实上报，上报哪些部门（医务科，药剂科）查看“医疗纠纷管理文件夹”中的“医疗不良事件管理 篇” 查看：有输血相关的法律、法规、规、制度的培训记录。 提问：临床医师对输血相关制度知晓率 100%。 未进行培训扣 1 分，记录不完善扣 1 分。医师知晓程度不足扣 1 分。 查看输血管理文件夹中的培训记录。输血相关制度全部培训、有记录、有考核。 提问：输血制度 （1）临床用血分级管理规定，超过 1600ml 的情况，需经输血科医师会诊，由科室主任审核并签字后报医 务科批准。 （2）输血不良事件容有哪些？：血样标签与申请单容不符；采错样本；输血时没有按规操作；输 血器材不符合要求；发生输血反应；输血反应没有及时上报；血型鉴定错误；发错血；责任心不强导致血 液过期报废；废弃血袋及输血器材没有按规定处理。 未进行检查血型及感染筛查扣 1 分。 查看：对准备输血的患者查血型及感染筛查。输血记录、知情同 记录不完善或不规扣 1 分。无输血 意书书写规、完整。有输血不良反应及其处理预案，记录及时、 不良反应及其处理预案扣 1 分，记录 规。临床用血管理文件夹填写完善。 不及时、规扣 1 分。 查看输血病历 检查点： 1 ABO 血型 RHD 血型乙肝表面抗原丙肝抗体梅毒抗体艾滋病抗体不规则抗体，缺一项不得分。（扣 1 分） 2、输血病程记录：输血原因、输注成分、输注血型、输血数量、输注过程观察、输血起始时间、不良反 应描述、输注效果评价、输血量发血量一致、同意书完整并签字有效。缺一项不得分。（扣 1 分） 3、临床用血管理文件夹：无输血不良反应及其处理预案扣 0.5 分，记录不及时、规扣 0.5 分。 25 检 查 提 示 26 检 查 提 示 查看：抽查病历，查看《患者病
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情评估表》完成是否及时、完整。 患者评估不到位扣 2 分 病历容能够体现“患者病情评估结果为诊疗方案提供依据” 提问：1.入院评估表中基本情况评估都包括哪些容？答：有无过敏药物或食物，有无手术外伤史，家族 遗传史及传染病史；大小便情况，意识状态，自主能力。 2.风险评估都包括哪些容？答：呼吸系统，消化系统，神经系统，心血管系统 3.哪些患者应重点评估？新入院患者、 手术患者、 有创诊疗操作患者、 危重患者、 住院时间≥30 天的患者、 15 天再次住院患者、再次手术患者、临近出院患者等 查看：3-5 份病历中是否填写完整，医师是否签字。查看手术评估表，麻醉风险评标表等容是否填写完 整，评估医师是否签字。.对特殊病人如危重病人病历中是否体现随时评估。 查看：抽查病历，查看诊疗方案是否是根据患者的病情评估合理 制定。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在 病历中体现。 诊疗方案未根据患者评估制定扣 2 分，诊疗方案未经上级医师审核扣 1 分。 27 检 查 提 示 1.查看病历，首次病程记录中，上级医师是否对患者病情评估，诊疗计划进行核准，并签字确认。 2.首次上级医师查房中是否对患者病情做出再次评估。 7
28 检 查 提 示 29 检 查 提 示 查看：科室质控书册中运行病历点评是否按时完成，点评有涵。 未按时进行运行病历点评扣 2 分，点 评无涵扣 1 分。 1 科室质控手册中对病历是否点评。 2.抽查一份病历，由科室一名主治以上医师点评病历书写质量，看其点评是否到位。 查看：科室对本科室平均住院日控制有规定或具体措施，并有数 据分析及改进措施。 无相关规定扣 1 分，数据分析不到位 扣 1 分，无改进措施扣 1 分。 提问：1.影响平均住院日的因素有哪些：基础医疗质量，医院综合技术水平，医院感染和手术并发症 ，医 技科室的工作质量和效率，麻醉科、手术室的工作质量和效率，门急诊的诊断质量。 2.影响平均住院日的环节有哪些：床位使用率、病床周转次数、门诊诊断与出院诊断符合率、临床初诊与 确诊符合率。 3.我院对缩短平均住院日采取的措施都有哪些：单病种管理，临床路径管理，会诊时限的规定，围手术期 的检查，危重病人的管理，住院超过 30 天患者的管理，双向转诊制度等。 4.医务人员是否知晓本科室的近两年的平均住院日的数值，对本科室规定的平均住院日的数值。 5.医务人员对我院近两年的平均住院日数值是否知晓：2011 年 10.64 天；2012 年 10.5 天 。二甲评
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二甲评审内科系统评审标准要点概要
