“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛作品申报表

安徽中医学院第五届“挑战杯” 大学生课外学术科技作品竞赛作品申报表

姓 名 性别 出生年月 院 系 现学历 专 业 年级 学制 入学时间 作品全称 个人或集体作品 作品类别 作品所属领域 住 址 宿舍电话 电子信箱 手 机 姓 名 性别 年龄 最高学历 所在院系 申报者情况 合 作者 情况 作品的目的 和基本思路 文章摘要

作品的实际应用价 值和现实指导意义 作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表 及所获奖励（技术、发明写出专利情况） 本作品是否为大学生课外学术科技或社会实践活动成果 指导教师 意 见 资 格 认 定 □是 □否 指导教师签名： 所在单位盖章 年 月 日 是否为2013年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的各类高等院校中国学生（含专科生、本科生和研究生）。是否同意推荐。 □是 □否 若是，其学号为： （部门盖章） 年 月 日 作者所在 单位意见

填写说明： 1、“作品类别”分为：自然科学类论文、哲学社会科学类调查报告和学术论文、科技发明制作A类或B类； 2、“作品所属领域”分为：A 哲学 B经济 C社会 D法律 E教育 F管理 G机械与控制 H信息技术 I数理 G生命科学 K能源化工