项目设立申请受理编号： 受理日期：
项目设计审查受理编号： 受理日期： 项目验收申请受理编号： 受理日期：
危险化学品建设项目安全设施
竣工验收申请书
申请单位 项目名称 项目类型
设施试运行日期
经 办 人 联系电话 填写日期 受理部门 受理人
浙江省安全生产监督管理局制
一、建设项目申请单位及项目建设和试运行基本情况 申请单位 经济类型 项目类型 单位地址 法定代表（或主要负责）人 项目名称 项目总投资 安全设施投资 邮编 电话 传真 第 1 页
安全生产负责人 安全生产管理部门 联系人 单位职工人数 职务 部门人数 电话 其中技术人员人数 电话 负责人 传真 项目职工人数 试运行方案备案部门及日期 试生产（使用）运行起止日期 项目设立、项目施工完成情况概述： 第 2 页
安全生产责任制落实、安全生产管理制度建设和职工培训情况概述： 项目设施试运行情况概述： 第 3 页
二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见 设计单位 地址 法定代表人 项目组长 设计资质 电话 邮编 证书号 手机 项目单位是否按设计文件要求组织施工？若作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？ 设计单位对安全设施建设情况的陈述： 由我公司负责设计的 项目，在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间因工程需要图纸修改 次，发出设计联系单 份，现工程已完成建设，经对照工程现场检查确认，认为建设项目施工现状与设计相符，达到设计要求，能满足安全生产条件。 设计单位项目负责人（签章） 年 月 日 第 4 页
三、项目施工单位情况 单位名称 地址 经济类型 法定代表人 资质级别 资质范围 联系电话 邮编 传真 电话 项目负责人 资质证书号 施工起止日期 施工单位概况和承担主要相关项目名称： 施工单位对安全设施施工情况的陈述： 由我公司负责施工的 项目，在施工过程中完全按设计图纸施工，其中图纸修改 次，收到设计联系单 份，施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求，保证项目建设工程质量。 建设单位项目负责人（签章） 年 月 日 四、项目监理单位情况 第 5 页
危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书共10页文档
