第四节 化疗药物配置过程中污染及废弃物品的处理
一、溅洒(溢出)的处理程序
在化疗药物的配置过程中，所有物品均应小心轻放，有序处理，尽量避免溅洒或溢出的发生。但并不能够绝对避免意外的发生，因此，做好防范和应急工作是必须的。处理溅出的程序必须制定并维持，在准备阶段和其他阶段都应如此。 1．溅洒(溢出)的处理原则
(1)在细胞毒药剂制备和贮存的地区应具备处理溢出的工具。员工必须熟悉它们的使用方法。
(2)在细胞毒药剂的制备中，可用无菌的塑料包裹的有吸收力的薄布片或有吸收力的麻料来吸收少量的溢出物。这些麻料的使用可能使敞口容器不稳定并易于溢出。
(3)清除溢出物的人员必须穿戴好防护服、双层手套和眼罩。当处理量大时要戴呼吸器。 (4)涉及少量药剂轻微溢出的，可用有吸收力强的拖把来清除。较严重的溢出可由吸收力强的席子或有吸收力的微粒来清除。而该地区最后用强碱来清洗。
(5)所有被溅出物污染的物料和废弃物必须废弃并按照相关部分列出的处理方法来处理。 (6)被溅出的药剂污染的人员必须脱去被污染的衣服，受到污染的部位必须用肥皂清洗或用水冲刷。若有针刺更应正确处理。 2．具体操作处理程序
(1)溢出包 在所有细胞毒药物准备、配发、使用、运输和丢置的地方都应准备有溢出包。包中的物件应有：1件由无渗透性纤维织成的有袖的工作服；1双鞋套；两双乳胶手套；1双备用乳胶手套；1副化学防溅眼镜；1个再呼吸面罩；1个一次性灰尘盘(收集碎玻璃)；1个塑料小笤帚(将碎物或其他物质扫入盘中)；两块塑料背面的吸收手巾；250ml和1L的spill-control pillow；两块一次性海绵(一块擦除溢出液体，一块擦洗溢出物祛除后的地板等)；1个装尖锐物的容器；两个大、厚的一次性垃圾袋。
(2)小量溢出的处理 小量溢出是指在安全生物柜以外体积≤5ml或剂量≤5mg的溢出。当发生小量溢出时，首先正确评估暴露在有溢出物环境中的每一个人。如果有人的皮肤或衣服直接接触到药物，必须立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤。受训人员应立即清除掉溢出的小量药物，操作程序如下：
①穿好工作服，戴上两副无粉末的乳胶手套．戴上面罩； ②如果溢出药物会产生汽化，则需要戴上呼吸器；
③液体应用吸收性的织物布块吸干并擦去，固体应用湿的吸收性织物布块擦去； ④用小铲子将玻璃碎片拾起并放人防刺的容器中；
⑤防刺容器、擦布、吸收垫子和其他被污染的物品都应丢置于专门放置细胞毒药物的垃圾袋中；
⑥药物溢出的地方应用清洁剂反复清洗3遍，再用清水洗干净；
⑦凡要反复使用的物品应当由受训人员在穿戴好个人防护用品的条件下用清洁剂清洗2遍，再用清水清洗；
⑧放有细胞毒药物污染物的垃圾袋应封口，再放人另一个放置细胞毒废物的垃圾袋中。所有参加清除溢出物员工的防护工作服应丢置在外面的垃圾袋中；
⑨外面的垃圾袋也应封口并放置于细胞毒废物专用一次性防刺容器中；
⑩记录下以下信息：药物名称，大概的溢出量；溢出如何发生；处理溢出的过程；暴露于溢出环境中的员工、病人及其他人员；通知相关人员注意药物溢出。
(3)大量溢出的处理 大量溢出是指在安全生物柜以外体积〉5ml或剂量〉5mg的溢出。当出现细胞毒药物的大量溢出时，首先正确评估暴露在有溢出物环境中的每一个人。如果有人的皮肤或衣服直接接触到药物，其必须立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤。溢出地点应
被隔离出来，应有明确的标记提醒该处有药物溢出。大量细胞毒药物的溢出必须由受训人员清除，处理程序如下：
①必须穿戴好个人防护用品，包括里层的乳胶手套、鞋套、外层操作手套、眼罩或者防溅眼镜；
②如果是可能产生气雾或汽化的细胞毒药物溢出，必须佩带防护面罩；
③轻轻将吸收药物织物布块或防止药物扩散的垫子覆盖在溢出的液体药物之上，液体药物则必须使用吸收性的织物吸收掉；
④轻轻将湿的吸收性垫子或湿毛巾覆盖在粉状药物之上，防止药物进入空气中去，然后用湿垫子或毛巾将药物除去；
⑤将所有的被污染的物品放入溢出包中备有的密封的细胞毒废物垃圾袋中；
⑥当药物完全被除去以后，被污染的地方必须先用清水冲洗，再用清洁剂清洗3遍，清洗范围应由小到大的进行；
⑦清洁剂必须彻底用清水冲洗干净；
⑧所有用来清洁药物的物品必须放置在一次性密封细胞毒废物垃圾袋中；
⑨放有细胞毒药物污染物的垃圾袋应封口，再放人另一个放置细胞毒废物的垃圾袋中。所有参加清除溢出物员工的个人防护用品应丢置在外面的垃圾袋中；
⑩外面的垃圾袋也应封口并放置于细胞毒废物专用一次性防刺容器中；
⑩记录以下信息：药物名称；大概的溢出量；溢出如何发生；处理溢出的过程；暴露于溢出环境中的员工、病人及其他人员； ⑩通知相关人员注意药物溢出。
(4)生物安全柜内的溢出 在生物安全柜内体积≤150ml的溢出的清除过程同小量和大量的溢出。在生物安全柜内的药物溢出>150ml时，在清除掉溢出药物和清洗完药物溢出的地方后，应该对整个安全柜的内表面进行另外的清洁。处理过程如下： ①使用工作手套将任何碎玻璃放人位于安全柜内的防刺容器中；
②安全柜的内表面，包括各种凹槽之内，都必须用清洁剂彻底的清洗；
③当溢出的药物不在一个小范围或凹槽中时，额外的清洗(如用特殊pH的肥皂来清除不锈钢上的化学物质)也是需要的；
④如果溢出药物污染了高效微粒气体过滤器，则整个安全柜都要封在塑料袋中，直到高效微粒气体过滤器被更换。 二、废弃物品的处理
1.所有尖的废弃物应放在防穿孔的容器中。对于废弃的针，应有防止针刺受伤的可能性的技术；
2.所有细胞毒废弃物必须放在合适的袋中并封口，保证不发生泄漏。 3.所有细胞毒废弃物的容器必须标识，以表示细胞毒废弃物的存在。
第七章 全静脉营养制剂的配置
第一节 概述
一、静脉营养治疗的重要性
消化道是摄取营养物质的最佳途径。当患者在较长时间内不能或不愿进食，便引起营养障碍，产生负氮平衡、体重下降。过去人们多注意维持水、电解质及酸碱平衡，而对提供供能物质则重视不够。到20世纪60年代Dudrick提出通过深静脉途径提供供能物质，便使消化道外途径补充营养物质已成为切实可行的措施。消化道外途径即静脉途径，因此，肠外营养也称全静脉营养。
脂肪、蛋白质和碳水化合物是人体的三大能源储备，它们以稳定型和活动型2种形式存
在。50kg体重成人，其能量储备如表8-1。人停止进食后，首先由活动型储备提供能量，其中以脂肪为主。但脂肪不能单独“燃烧\，它必须先与活动型，然后与稳定型的蛋白质一齐分解。当分解代谢超过合成代谢，就将呈现负氮平衡及体重下降；此外，手术、失血及感染等，都可加重负氮平衡的程度，延长负氮平衡的时间。当体重丢失超过整个体重的30%，此患者即难以挽救，这说明对病情严重患者必须通过静脉途径补充营养。
表7-1 50kg体重成人的能量储备 碳水化合物 脂肪 稳定型(kg) 活动型(kg) 0.21 0.17 0.14 6.0 蛋白质 稳定型(kg) 6.7 活动型(kg) 1.4 二、静脉营养给液方法
静脉营养给液方法有两种：一是经肢体浅表静脉输液法，另一种是经深静脉输液法。通过肢体浅表静脉输入5%～10%葡萄糖液及氨基酸溶液所提供的热量与蛋白质远不能满足机体代谢需要，尤其当需要量增加或消耗过多时，矛盾更为突出。只有深静脉高能输液才能很好地完成浅表静脉输液所不能解决的这些问题。深静脉高能输液主要有以下优点：
1.可根据需要较大幅度地调整输液量及速度。 2.可按比例补充热量与氨基酸，使输入的氨基酸完全用于蛋白合成，这样患者情况能迅速好转。
3.因所有营养物质均由深静脉补充，消化液分泌减少，利于肠道手术愈合。 4.因深静脉导管能长期留置，从而无反复行浅表静脉穿刺的痛苦。 近年来由于脂肪乳剂的广泛应用，经肢体浅表静脉输液法行营养支持治疗又日益增多，无疑避免了深静脉输液的一些严重并发症。
三、静脉营养治疗适应证
根据Dudrick等的意见，适用于以下几种情况： 1.极度营养不良者。 2.营养吸收障碍者。
3.慢性痢疾或慢性呕吐者。
4.消化道梗阻或胃、十二指肠溃疡患者。 5.胰腺炎患者。
6.严重神经性食欲不振患者。 7.消化管瘘患者。 8.可恢复的肝病患者。 9.烧伤及广泛外伤患者。 10.代谢亢进状态。 11.长期昏睡患者等。
第二节 常用的全静脉营养制剂
全静脉营养制剂是将机体所需的营养素按一定的比例和速度以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂，它可提供给患者以足够能量及为人体组织或组织修复所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能维持良好的营养状况，增进自身免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。
一、全静脉营养制剂的质量要求：
1.pH值应调整在体液缓冲能力范围内：健康人细胞外液(ECF)的pH值约为7.4，平时只有极微小的改变。pH值的稳定是各组织及其酶系统正常活动的保证。若体液pH值突然发生明显变化，则可引起不良反应甚或造成严重后果。ECF虽具有一定量缓冲碱，对外来不同pH值
的输液剂加以调整，使其接近于正常水平，但毕竟能力有限(375mmol)。所以，在配制此类输液剂时，对于pH的调整一方面应考虑药液维持本身稳定性，另一方面必须注意被调整药液的pH值，使其尽量少耗机体的缓冲碱。
2.适当的渗透浓度：血浆渗透浓度是由血浆中的各种粒子产生的一种对溶剂的吸附力，一般为280～320mmol/L，与O.99%氯化钠液的渗透浓度相当。当输入低渗透浓度溶液时，水分子将进入细胞内，严重时可有溶血现象。若输入高渗溶液，细胞内水分子逸出而发生细胞皱缩。由于体内有中枢神经系统参与的调节机构，当输入与血浆渗透浓度差异不大或差异虽大但输入量较小时，机体可以调整。但若注入高渗液的量大或速率较快，超越机体调节能力，将引起细胞脱水，严重者可导致神经脱髓鞘。另外，输液的渗透浓度过高对血管刺激性较大，尤其是以外周静脉为输入营养液途径时，可引起静脉炎及静脉栓塞，使营养输液难以实施。
3.静脉营养液必须无菌、无致热原。 4.不溶性微粒量不能超过国家药典规定。
5.无毒性：对于某些输液剂如水解蛋白，要求其不能含有引起过敏反应的异性蛋白。 二、常用的全静脉营养制剂
1.脂肪乳：目前在市场上能买到的脂肪乳剂有以下4种，即：10%和20%英脱利匹特脂肪输液剂；10%和20%Liposyn-2脂肪乳剂注射液；10%和20%力保肪宁脂肪乳剂注射液；国产脂肪乳剂注射液为1988年由中国华瑞药厂生产的英脱利匹特注射液(1O%，20%Intralipid)。
2.氨基酸：氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而不是作为机体供能之用。蛋白质在机体代谢中是连续分解和合成，保持动态平衡，代谢进行得十分迅速。
复合氨基酸混合液组成模式必须合理，否则缺少一种氨基酸或其量不足，蛋白质合成就会发生障碍或只依这种不足的比例进行。同时，输液中氨基酸不平衡，可使血氨升高，扰乱血浆氨基酸的分布，使蛋白质合成不能正常进行。目前，国内外市场上销售的各种氨基酸输液剂采用的模式见表7-2。
表7-2 不同模式的氨基酸百分组成 氨基酸 异亮氨酸 亮氨酸 赖氨酸
蛋氨酸
苯丙氨酸 苏氨酸 色氨酸 缬氨酸 胱氨酸 酪氨酸
血浆 6.50 11.50 17.70 2.70 6.90 11.80 8.20 19.00 8.30 7.30 99.90
Rose 11.00 17.30 12.60 17.30 17.30 7.90 3.90 12.60 99.90
人乳 FAO/WHO 13.10 18.30 12.90 4.50 9.50 9.30 3.40 13.50 4.30 11.40 100.20
全蛋 FAO/WHO 12.90 17.20 12.50 6.10 11.30 9.90 3.10 14.10 4.60 8.10 99.80
FAO (1965) 13.40 15.20 13.40 7.10 8.90 8.90 4.50 13.40 6.20 8.90 99.80
FAO/WHO (1973) 11.10 19.40 15.30 蛋+胱 9.70 苯丙+酪 16.70 11.10 2.80 13.90 100.00
3.维生素：维生素在人体代谢和生理功能上占有重要地位，三大营养素成分的正常代谢，以及某些生化和生理功能都需要有各种维生素参与。维生素在静脉营养输液中每日每公斤用量见表7-3。
表7-3维生素用量[mg或μg/(kg·d)]
成分 维生素B1 维生素B2 烟酰胺 维生素B6 叶酸 维生素B12 泛酸 初生儿和婴儿 0.02mg 0.03mg 0.20mg 0.03mg 3.00μg 0.03μg 0.20mg 成人 0.05mg 0.10mg 1.00mg 0.10mg 20μg 0.20μg 1.00mg 成分 维生素H 维生素C 维生素A 维生素D3 维生素K 维生素E 初生儿和婴儿 5.00μg 0.50mg 10μg 0.04μg 2.00mg 1.50mg 成人 30μg 3.00mg 0.10mg 2.50μg 50μg 3.00mg 4.电解质和微量元素：电解质的作用主要是维持体液酸碱和水电解质平衡，以保持机体内环境稳定。行静脉营养治疗时，由于输入高渗葡萄糖，尿糖排出增多，会造成水和电解质
--失衡，有些氨基酸带入的Cl造成血浆中Cl增加，同时也会使碳酸氢盐含量降低，导致添加与稀释性酸中毒。另外，患者的疾病本身也会导致各种各样的电解质紊乱，故在行静脉营养治疗时，应添加适当量的电解质。
5.常用的全静脉营养制剂见表7－4。
第三节 全静脉营养制剂的配置
静脉营养治疗时，为使输入的物质能被机体利用，应将各种营养素混合输注。近年来，提倡用将各种营养物质混合置于一大容器中，以替代以往脂肪乳剂与其他营养液分别输注的方法。此种混合液先称为“三合一”液(Three in One)，即将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂混合在一起。后又称为“全合一”液(All in One)，即除3种基本营养素外，还包含其他营养物质。1988年美国肠外与肠内营养协会(ASPEN)颁布的规定中称之为全营养混合液(Total Nutrient Admixture，TNA)。TNA溶液含有静脉营养所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等，各种成分按需要量及一定比例混合，置于一玻璃瓶或塑料(醋酸乙烯或聚氯乙烯)袋中。
表7-4 常用的全静脉营养制剂 类别 葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 通用名 5％GS、10％GS、5％GNS 50% GS 25％GS 复方氨基酸（9AA） 复方氨基酸（15AA） 复方氨基酸（18-B） 复方氨基酸（18AA） 绿支安 商品名 规格 50-500ml 100ml 250ml 250ml 其他 总氨基酸55.92g/L 250ml 总氨基酸20g/L 200ml 总氨基酸103.25g/L 250ml 总氨基酸12.5g/L 500ml 总氨基酸25g/L 250ml 总氨基酸17.5g/L 500ml 总氨基酸35g/L 5%×250ml、500ml 总氨基酸50g/L 8.5%×250ml、总氨基酸85g/L 500ml 20%×100ml、 复方氨基酸（18AA） 复方氨基酸（18AA-Ⅰ） 凡命 复方氨基酸（18AA-Ⅰ） 凡命 复方氨基酸（18AA-Ⅱ） 乐凡命 复方氨基酸（18AA-Ⅱ） 乐凡命 中/长链脂肪乳C8~24Ve 力保肪宁
静脉药物配置教材
