脑卒中后上肢功能康复研究进展
何雯，王凯.脑卒中后上肢功能康复研究进展[J].中国康复理论与实践,2014,20(4):334-339.
近年来，脑卒中上肢功能康复一直是研究的热点，也涌现出了多种治疗技术和方法。本文就目前国内外对脑卒中后上肢功能康复治疗方法做一综述。 1 双侧上肢训练
1996年，Mudie等提出双侧上肢训练，研究发现该方法在患侧单侧表现方面显示明显快速的进步，并且在6个月随访后这种进步依然保留[1]。在此基础上，众多研究者开始深入研究。Whitall等于2000年提出有节律的听觉刺激双侧上肢训练(bilateral arm training with rhythmic auditory cueing,BATRAC)，即患者在光滑的水平面进行上肢推拉运动，并配合节律的听觉刺激，研究结果显示，患侧上肢的Fugl-Meyer评定(FMA)得分、运动速度及患侧上肢作为支持性作用和在双侧任务中的实际使用方面均得到提高，训练结束9周后效果仍然存在[2]。Cauraugh等研究显示，训练后双侧协调性运动组患者在盒子和阻碍物测试(box and block test)、运动反应时间和肌肉的持续收缩方面显示出更大的进步[3-4]。研究初步认为，其可能对双手协调性运动和单侧运动中患手的表现有较好的疗效，其机制可能与大脑皮质
间抑制的正常化、开发同侧运动通路及神经反馈有关。目前尚有待于进一步确定双侧上肢训练效果的持久性和使用这种训练普及化的方法，从而更好地指导脑卒中偏瘫患者的临床康复。 2 镜像疗法
镜像疗法基于镜像神经元系统(mirror neuron system)治疗。2006年乔瓦尼等尝试利用镜像神经元的特性来训练脑卒中后上肢瘫痪的患者，让他们观察并在脑中模仿一些动作，使他们的神经系统恢复对动作的控制和协调能力。目前主要应用于截肢、脑卒中及手部术后患者；动作方面对于关节活动度、抓握力量、动作时间、日常生活活动表现及动作功能皆有所进步。镜像治疗加入运动想象疗法可以藉由患侧肢体适当运动的视觉刺激而促进运动功能恢复，而非仅仅依赖脑中的想象。另外双侧上肢结合机械臂与镜像运动的研究也有报道，前者对于患侧上肢的功能水平要求较低[5]，后者成功可能的理论是患者在治疗过程中只看见健侧上肢，而不是患侧上肢，提供了一个成功运动的体验[6]。国外许多的研究已经证明镜像治疗在改善活动度、上下肢功能、感觉和忽略综合征方面的积极效果[7-10]。在做镜像治疗时患者应该具备充分的认知能力去理解和应用指示。哪怕是失用症患者，只要具备应用运动指示的能力，就不能被排除在外。缺少远端随意运动、并发感觉和轻至中度忽略障碍的严重损伤患者
能从镜像治疗中获益；对于患侧没有随意控制，如肌张力高或者是丘脑综合征的患者，治疗目标是降低疼痛或者是降低肌张力。目前国内的文献报道相对比较少。 3 体操棒训练方法
在康复实践中观察，体操棒对于上肢分离运动简单易用效果明显，可以提高肢体协调控制能力和平衡力，进一步训练关节活动度和身体柔韧性。温敬波等应用体操棒在对32例偏瘫患者Bruunstrom分期评定为Ⅲ期或Ⅳ期患者进行上肢康复疗效观察，研究显示，治疗组明显高于对照组，通过FMA评分的统计学分析，说明体操棒训练有明显改善上肢运动功能的作用[11]。
脑卒中患者在卧床及坐位时，由于手臂长时间放在体侧，腕处于屈曲位，肩带后缩下沉及前臂内收内旋，增加腕的压力；另一方面腕关节屈曲受压使上肢静脉回流受阻，易导致手指及腕部肿胀。倪欢欢等自行设计制作手部辅助支具来固定患手，以保证早期偏瘫患者能自行进行棍棒操的锻炼[12]。这套操的目的是鼓励患者在不引起疼痛和加剧水肿情况下，多做主动运动，主要是肩部全范围的活动，研究显示，在无痛范围内尽可能让患者主动做肩部全范围的活动或者主动结合辅助运动，对于保持偏瘫上肢各关节的正常关节活动度、预防肩-手综合征以及促进上肢功能康复有着重要意义。 4 音乐疗法
音乐治疗学作为一门完整的现代学科，于20世纪中期在美国兴起。目前我国的音乐治疗已在精神病、儿童脑瘫、精神发育迟缓的矫治、心理治疗、心身疾病的辅助治疗以及手术期疼痛缓解等领域取得一定成果[13]。它的应用大致可分为被动性音乐疗法、主动性音乐疗法和综合性音乐疗法。目前音乐治疗的研究主要集中于被动感受式音乐治疗，对主动音乐治疗的研究相对较少。在脑卒中康复方面的应用主要集中于缓解焦虑抑郁情绪、失语症、认知障碍等[14]，在卒中后肢体运动功能康复方面的研究较少，针对上肢运动功能康复的研究更少，需要进一步研究。
音乐属于节律性听觉刺激，运动系统对于这种听觉刺激的反应非常灵敏。节律性听觉刺激可以直接改善脑血管疾病偏瘫患者的运动功能，尤其在动作的稳定性方面，而且这种改善不是通过学习逐步达到的[15-16]。Bradt发现有节律的听觉刺激可改善脑卒中患者步行时上下肢协调能力[17]。刘艳萍等使用被动感受音乐干预结合运动疗法对脑卒中后痉挛性瘫痪的患者进行研究，结果发现治疗1个月后被动感受音乐干预结合运动疗法可改善脑卒中后痉挛性瘫痪患者的运动功能，降低肌张力[18]。Schneider等选择64例中度运动功能障碍且无音乐基础患者随机分为两组，音乐训练从单音开始增加音节至20首不同的曲子，重复训练，每次30 min，持续3周，结果显示患者的粗大运动、精细运动及日常活动
能力均改善[19]。
目前仍需要更大样本观察音乐治疗对卒中后患侧上肢运动功能恢复程度、运动扩大范围及在现实环境中的治疗效果。对于实施程序、评价方法、乐器选择及音乐的选择方面仍需要进一步的研究。 5 运动想象疗法
运动想象疗法在脑卒中的康复训练中得到越来越多的重视。脑损伤后会影响正常的运动想象能力，在精确性和及时性方面都受到影响，即混乱运动想象(chaotic motor imagery)。运动想象疗法也称作心智影像，是指通过大脑有意识地模拟、训练某一动作而不伴有明显的身体或肢体活动，最早是应用于教练员、运动员和体育运动心理学工作中，作为一种心理技能训练方法。运动想象疗法主要是通过视觉和听觉回路的主动式想象，以接受认识再接受到认识的循环往复过程，进行强化训练，以增强患者的感觉信息回路传输到大脑信号，调节病变受损的神经突触功能，使其活化，并促使再生，在训练过程中始终贯穿模拟想象运动；并通过长期的模拟想象运动训练，使非条件反射变为条件反射，改善神经功能和神经支配肌肉的功能，从而改善受损的“运动网络”，达到运动想象训练的目的[20-22]。
闫彦宁等通过单独使用运动想象疗法，评价治疗前后患者上肢运动功能的变化情况，结果发现运动想象疗法对于脑卒中
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