护 士 执 业 注 册
申请审核表
国家卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业
注册使用。
2.用黑色或蓝黑色钢笔填写，内容真实，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由
有关
医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6.申请人健康状况，填写良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 10.需要正反面打印。
护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 通过护士执业资格考试时间 毕业学校 所学专业 毕业时间 专业学习经历
学 位 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 年 考试成绩 学 历 健康状况 年 月 日 学 制
2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 单位电话
3．是否首次注册
是 □ 否 □
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 职 务 参加工作时间 工作经历 现工作科室 工作类别 年 月 日
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意 □ 不同意 □ 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日
7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册 □ 护士执业证书编号： 不准予注册 □ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日
2024年护士执业注册申请表
