出境新鲜蔬菜等植物产品种植基地加工厂备案年审考核表

百度文库

附件2

申请编号

出境新鲜蔬菜等植物产品种植基地、加

工厂备案年审考核表

企业名称（盖章）： ___________________________ 企业地址： ___________________________________ 申请日期： ___________________________________

1

百度文库

企业名称 地 址 法人代表 法人代码 联系人 联系电话 传真\\| 邮政编码 申请登记类别 '基地、加工厂名称 □种植基地 □加工厂\\ \\ 地 址 联系人 联系电话 邮政编码 传 真 企业情况（出口品种、年出口数量、主要出口国家 /地区等） \\ 面积 农药、化肥专用库 蔬 农业局编号 □有 □无 / 面积 / 品种 估计产量 菜 基 地 2

百度文库

3

百度文库

基地周围环境说明： /\\ 蔬 菜 基 地 加工厂情况（类型、大小、保温设施、消毒处理设施和环境等） 蔬 菜 加 工 防疫措施（隔离条件、防疫设施、药品、专业人员等） 厂 \\、 姓名\\ 植保员名单（至少一名） 电话 // 职务 职责 上述报告内容属实，请检验检疫机关予以审核。 法人代表（签字）： // （盖章） 、/ 随附材料：

4

年 月曰

百度文库

□工商营业执照副本（盖红章复印件）

□基地、加工厂平面图（平面图绘制详细，注明基地位置和面积，并由企业对地 块进行编号）。

□基地、加工厂所有权证明（租赁的需附租赁协议盖红章复印件） □其它

业务执行部门初审意见（附考核报告）

签字：（盖章） 食品处意见

年 月 日

签字：（盖章） 年 月 日

5