危重患者的临床营养治疗
蔡东联 耿珊珊
第二军医大学长海医院营养科 临床营养中心（上海 200433）
摘要：近年来，危重病人营养治疗发生了很多明显的变化，认识到营养治疗的目的是维持与改善机体器官、细胞代谢与功能，促进病人的康复。危重病人合理的营养治疗包括时机、支持途径的选择，随着肠细菌移位认识的深入及其与多器官功能衰竭的发生有重要关系，肠内营养治疗以副作用小、维持肠结构和功能完整等优点受到重视。
关键词：危重病人;肠外营养；肠内营养
严重创伤、感染、大手术后，并发器官功能衰竭等危重病人，伴有明显的代谢改变，进入高分解代谢状态，合成代谢受限、免疫功能低下，加上摄入能量及蛋白质量的不足，机体出现营养不良状态，如果得不到及时、足够的营养补充，就会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将会导致多器官功能衰竭，从而影响治愈，无疑会出现较高的病死率。随着近来对有关创伤、感染后高代谢反应的进一步认识，及其对危重病人临床、生理和代谢免疫关系的进一步了解，发现危重病人在脏器功能受损，出现生命器官功能的不全或衰竭的状态下，若不适当地提供过多或过少的营养物，将使脏器功能恶化。在机体组织低灌注、低氧合状态下，若给予过高的能量支持和过多的能量底物，反而会因为无氧酵解副产物及底物本身的蓄积而损伤细胞，加重器官功能障碍[1]。有学者提出了代谢支持，它是营养治疗在代谢亢进病人具体应用中的发展，一方面提供病人适量的营养底物，防治因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能；另一方面也要避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害。其目的不仅是为了满足危重病人代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等的需求增加的需要，纠正已存在的营养不良，阻止进行性蛋白质、能量的消耗，调整和改善病人的代谢状态，同时为了维持或增强危重病人的免疫能力及对抗感染的防御机制，促进组织的修复、维护器官的结构和功能，防止严重并发症如器官功能衰竭的发生 ，这对提供危重病人的治愈率，降低病死率起到积极重要的作用。
营养治疗的监测
在对危重病人进行营养治疗时，需根据治疗目标，即能量正平衡和氮平衡，来进行密切监测。评价能量正平衡的方法有数种。连续监测体重是一种重要的方法，但用以评价能量支持是否适当仍需证实。但是，在危重症病人中，如果没有使用利尿剂，体重下降仍提示能量支持不够。
对接受营养治疗疗法的病人，均应评估其氮平衡。氮平衡以下列公式表示。
氮平衡＝氮摄入（g）－氮生成（g） 或
氮平衡＝[蛋白质摄入(g)/6.25]-氮生成（g）
尿氮的测定以24h尿液尿素氮排出（UUN）为标准。因为尿液尿素氮通
常占尿氮的80%。故测定所得到的UUN乘以1.25约等于总的尿液中氮的排泄。通常应在营养治疗稳定后，立即测定氮平衡，此后如果病人没有合并肾功能衰竭，则应每周评估1次，并据此调营养治疗的供给量，以期达到正氮平衡。
血清白蛋白（Alb）从也是评价危重病人营养状况的常用指标[2]。临床上常用指标还有：上臂肌围(AMC)、三头肌皮褶厚度(TSF)、转铁蛋白（TFN）、血红蛋白（Hb）、淋巴细胞计数（TLC）等，同时要加强血糖、尿糖、血脂、血清蛋白质、电解质，以及肝、肾功能的监测，及时调整营养液的成分。血清前白蛋白不是评价危重病人营养状况的敏感指标，不能反应病人的预后[3]。
营养治疗的时机
危重疾病初期，由于细菌、内毒素等的作用，神经内分泌紊乱，过多的分泌分解代谢激素，如儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等，体内同时出现水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，易于潴水、潴钠，并发代谢性酸中毒。这一时期不适当地进行营养治疗，非但不能达到营养治疗的目的，反而引起更多的代谢紊乱。因此，在感染病人的治疗初期，首先应积极纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，补充血容量，降低肾素-血管紧张素-醛固酮的活性，潴留于体内的水分加速排出，恢复正常的胰岛素与胰高血糖素的比例，并且要积极控制感染，及时手术、清除感染病灶和引流。最佳支持时间是入院后2～4d，一般在1周内应建立完全的营养治疗措施，无特殊原因不应延迟。尚无证据证实早期营养治疗会给急性期病人带来不良后果，但对于危重程度一致的病人来说，良好的营养治疗能改善其预后。大多数的危重病人均可建立良好的肠内营养，以此减少风险性较大的肠外营养的应用。根据创伤感染的严重程度给予能量与蛋白质，从而防止机体的过度消耗。实施后再根据病人具体情况，调整能量与蛋白质的补充量，并选择合理的脂肪乳剂与氨基酸以及特殊营养物质的应用。若患者发生低蛋白血症、碱缺乏或某些脏器功能受损，如成人呼吸窘迫综合征、血性腹水、氮质血症等情况时应及早给予肠外营养。早期少量的肠内营养（10ml/h）即可起到保护肠黏膜屏障，减少肠细菌易位的作用，在危重病人治疗中有其理论基础和临床价值。何时给予危重病人早期肠内营养，各家报道不一。有报道术后当天，也有72h内的，也有术后6h内的[4]。肠功能尚未复苏，给予肠内营养将会产生腹泻、腹胀、呕吐等症状，不仅不能达到治疗的目的，而且还加重了生理功能的紊乱，临床在24～48h的时间段在临床上较易实施，尤其是经空肠给予营养时，均可能要有1～2d的等待时间[5]
。有统计结果表明，只有6.8%的病人能在6h内开始肠内营养，48h内的只有63.3%，而72h内则比例可达87.1%。早期肠内营养具体开展时间，还需要多中
心、大样本的前瞻性研究结果。
营养治疗途径选择
迄今为止，营养治疗的方式主要是2种，即经肠营养和肠外营养；在使用选择时，可单独使用，也可联合使用。通常是选择最简单、最有效，最符合病人生理需求，又能达到营养治疗目的的方法。如病人处于清醒状态，且胃肠功能尚好，能经口进食，则应首选经肠营养治疗，选择1种或多种治疗饮食综合治疗。若无法使用经口营养治疗时，可考虑鼻饲、胃或空肠置管滴入营养液，如高营养夜体流食、混合奶、匀浆饮食、要素饮食、组件饮食，或需特殊配制的营养液。但是常见严重创伤和腹腔感染术后病人的胃肠功能常有破坏，不能进食，或食欲减退而进食量很少，或由于严重创伤及手术造成胃肠的完整性或功能破坏，不能进食，而禁食是一种治疗方法，则开始必须选择完全肠外营养提供营养物质。但一旦这类病人的胃肠功能恢复，应尽早开始实施肠内营养，并逐步增加肠内营养的量，最后完全过渡到肠内营养。因为对于危重病人来讲，较长时间的PN会导致肠粘膜萎缩和肠屏障供能的衰竭，而其深静脉插管与护理不当可导致感染、血肿、血栓、气胸、导管堵塞、导管脱位等并发症。EN较PN符合生理，营养成份全面，来源广泛易得，操作简单、方便、经济、安全而有效。胃肠的功能不仅是吸收营养，而且在免疫中起着重要的作用，肠刺激可防止机体重要的黏膜表面屏障肠淋巴组织萎缩。如果早期恢复肠内营养，能维持肠黏膜的屏障功能，预防细菌易位和内毒素吸收所致的肠源性感染，对保护病人的防御功能是有益的。对危重病人而言，肠内营养是药理和治疗作用大于营养治疗作用。早期如肠不能摄取全部能量，肠内营养也应优先考虑，而且越早越好，可与PN同时使用以保证危重病人的能量供给。在第四届全国临床营养大会上，提出在危重病人可同时使用肠外与肠内营养，以达到互补作用，不一定要追求完全的肠内或肠外营养。临床研究显示以EN+PN形式实现危重病人营养治疗，既满足危重病人营养需要，对维持营养状态同样有效，而且克服了EN与PN各自的不足[6]。
肠外营养
危重病人术后或并发消化道出血、肠梗阻、胃肠完整结构或功能受到破坏的情况下，不宜首选EN。首先采用PN进行支持，才能保证机体每日能得到足够的能量和氮量、电解质、微量元素、维生素等。
输入途径
营养液的输入以经中心静脉为宜。采用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管的方式最为适宜。经下腔静脉置管的方法不可取，导管容易受污染，感染性并发症的发生率很高，护理也不方便。由于导管留置的时间往往很长，为预防感染性并发症的发生，导管宜通过约20cm长的皮下隧道从前胸引出。高质量导管的内壁很
危重病人的营养支持-蔡东联
