简化的WHOQOL表(WHOQOL-BREF)的具体内容如下:
个人情况
1您的性别? 男 女 2年龄:
3您的出生日期? 年 月 日
4您的最高学历是: 小学 初中 高中或中专 大专 本科 研究生 5您的婚姻状况? 未婚 已婚 同居 分居 离异 6现在您正在生病吗? 是 否 7目前您有什么健康问题?
8您的职业是? 工人 农民 行政工作者 服务行业 知识分子 总体评价
1.(G1)您怎样评价您的生活质量?
很差① 差② 不好也不差③ 好④ 很好⑤ 2. .G2)您对自己的健康满意吗?
很不满意① 不满意② 不既非满意也非不满意③ 满意④ 很满意⑤ 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉
3. (F1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己的需要做的事情吗?
根本不妨碍① 很少妨碍② 有妨碍(一般)③ 比较妨碍④ 极妨碍⑤ 4. (F11.3)您需要医疗的帮助进行日常生活吗?
根本不需要① 很少需要② 需要(一般)③ 比较需要④ 极需要⑤ 5. (F4.1)您觉得生活有乐趣吗?
根本没乐趣① 很少有乐趣② 有乐趣(一般)③ 比较有乐趣④ 极有乐趣⑤ 6. (F24.2)您觉得生活有意义吗?
根本没意义① 很少有意义② 有意义(一般)③ 比较有意义④ 极有意义⑤ 7 (F5.3)您能集中注意力吗?
根本不能① 很少能② 能(一般)③ 比较④ 极能⑤ 8. (F16.1)日常生活中您能感觉安全吗?
根本不安全① 有安全② 安全(一般)③ 比较安全④ 极安全⑤ 9. (F22.1)您的生活环境对健康好吗?
根本不好① 很少好② 好(一般)③ 比较好④ 极好⑤ 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力
10. (F2.1)您有充沛的时间去应付日常生活吗?
根本没精力① 很少有精力② 有精力(一般)③ 比较有精力④ 极有精力⑤ 11 (F7.1)您觉得自己的外形过的去吗? 根本过不去① 很少过不去② 过不去(一般)③ 多数过不去④ 完全过不去⑤ 12. (F18.1)您的钱够用吗?
根本不够用① 很少够用② 够用(一般)③ 比较够用④ 极够用⑤ 13. (F20.1)在日常生活中,您需要的信息都齐备吗?
根本不齐备① 很少齐备② 齐备(一般)③ 比较齐备④ 极齐备⑤ 14. (F21.1)您有机会进行休闲活动?
根本没机会① 很少有机会② 有机会(一般)③ 多数有④ 完全有⑤
下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各方面满意程度 15. (F9.1)您的行动的能力如何?
很差① 差② 不好也不差(一般)③ 比较差④ 极差⑤ 16. (F3.3)您对自己的睡眠情况满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 满意④ 很满意⑤ 17. (F10.3)您对自己做日常生活事情的能力满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 满意④ 很满意⑤ 18. (F12.4)您对自己的工作能力满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 满意④ 很满意⑤ 19. (F6.3)您对自己满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 满意④ 很满意⑤ 20. (F13.3)您对自己的人际关系满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 满意④ 很满意⑤ 21. (F15.3)您对自己的性生活满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 满意④ 很满意⑤ 22. (F14.4)您对自己从朋友那得到的支持满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 满意④ 很满意⑤ 23. (F17.3)您对自己居住的条件满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 满意④ 很满意⑤ 24. (F19.3)您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 满意④ 很满意⑤ 25. (F23.3)您对自己的交通情况满意吗?
很不满意① 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 满意④ 很满意⑤ 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度
26. (F8.1)您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、犹豫)
没有消极感受① 偶尔有消极感受② 时有时无③ 经常有消极感受④ 总是有
消极感受⑤
此外,还有三个问题:
101. 家庭摩擦影响您的生活吗?
根本不影响① 很少影响② 影响(一般)③ 有比较大的影响④ 有极大的影响⑤ 102.您的食欲怎么样?
很差① 差② 不好也不差(一般)③ 好④ 很好⑤
103.如果让您综合以上各个方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己的生活质量打个总分,您打多少分(满分100分)--------------分。 您是在别人的帮助下完成这份量表的吗? 是 否 你花了多长时间来填完这份量表?( )分钟