儿童行为量表（CBCL）Achenbach
（家长用，适用于4—16岁儿童） 第一部分：一般项目 儿童姓名： 性别：男□ 女□
年龄： ，出生日期：____年__月__日 年级： ，种族：
父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业：
填表者：父□，母□，其他人 □ 填表日期：____年__月__日 第二部分：社会能力 Ⅰ
（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）： 无爱好□ 爱好： a. b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？ 不知道 较少 一般 较多
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□ □ □ □
（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ Ⅱ
（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）
无爱好□ 爱好： a. b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 □ □ □ □
（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ Ⅲ
（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 未参加□ 参加： a.
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b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道 较差 一般 较高 □ □ □ □ Ⅳ
（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）
没有□ 有： a. b. c.
（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？ 不知道 较差 一般 较好 □ □ □ □ Ⅴ
（1）你孩子有几个要好的朋友？ 无 1个 2—3个 4个及以上 □ □ □ □
（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ 不到一次 1—2次 3次及以上
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□ □ □
Ⅵ.与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？ 较差 差不多 较好
a.与兄弟姊妹相处 □ □ □ b.与其他儿童相处 □ □ □ c.对父母的行为 □ □ □ d.自己工作和游戏 □ □ □ Ⅶ
（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言） 未上学 □
不及格 中等以下 中等 中等以上 a.阅读课 □ □ □ □ b.写作课 □ □ □ □ c.算术课 □ □ □ □ d.拼音课 □ □ □ □ 其他课（如历史、地理、常识、外语等） e. □ □ □ □ f. □ □ □ □ g. □ □ □ □ （2）你孩子是否在特殊班级？ 不是 □
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是 □，什么性质？ （3）你孩子是否留级？ 没有 □
留过 □，几年级留级质？ 留级理由：
（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？ 没有 □
有问题 □，问题内容： 问题何时开始： 问题是否已解决？ 未解决 □
已解决 □，何时解决： 第三部分：行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无这些表现，
0。
请检查一下是否每条都已填好 请在你最关心的条目下划线 结果分析：
第一部分的项目不记分，由于父母亲的职业最能代表儿童家庭的社会经济情况，因此“一股项目”中只着重此条，
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儿童行为量表(CBCL)Achenbach
