肩肩关节检查法

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肩关节检查法

一、 肩关节解剖 1、关节

肩关节包括三个解剖性关节和两个生理性关节。 解剖性关节包括：

①盂肱关节：为球窝关节。由肱骨头与肩盂组成。盂周有盂唇存在，盂唇为纤维软骨，断面为三角形，分为三层，外面两层起到缓冲作用，内层最主要，起衬垫作用，可增加关节稳定性。肩盂与肱骨头表面的30%形成关节，因为盂唇的存在，盂窝加深，盂肱关节接触面达75%。肱骨头软骨中央较厚，肩盂则周边较厚。周围肌肉尤其是肩袖，提供动力稳定作用，关节囊和韧带提供静力稳定作用。另外，关节内的负压和关节的有限容量（20ml，18-52ml）也相应增强了关节的稳定性。

盂肱关节关节囊为一复合体结构，是关节的主要静力稳定结构，可最大承受2000N的张力。关节囊主要组成是I型胶原及少量的III和IV型胶原。它由外中内三层结构组成，内层最厚，外层薄。后关节囊较薄，无增厚区，但有肌肉组织加固。前关节囊局部增厚，形成盂肱上、中、下韧带。盂肱上韧带从关节内侧才能看到，起自二头肌腱前方上盂唇，止于肱骨小结节上方凹陷处，多走行于二头肌腱前方，20%从二头肌腱下方跨过，并形成二头肌腱鞘的一部分，主要作用是限制肱骨头下移，也有少量限制外旋和后移的作用。盂肱中韧带多为宽扇形结构，长约2cm，宽约3-4mm，起自盂肱上韧带起点下方，前盂缘中下三分之一交点上方，止于小结节内缘。9%则呈束状，延续为前上盂唇，止于二头肌腱起点根部上盂唇，称为Buford 复合体。通常与肩胛下肌腱深面紧密结合在一起，具有限制肩小于90°外展时外旋及肱骨头下移和前移的功能。盂肱下韧带起自前下后盂唇、盂颈和盂缘，止于肱骨头关节面下方，分为前束、后束和腋束，是三个韧带中最强的，在肩外旋时前束防止肱骨头前移，后束防止下移，内旋时后束防止后移，前束防止下移，同时它有防止肱骨头过度内外旋的作用。上关节囊有喙肱韧带与关节囊形成复合体加固，具有限制肱骨头下移和后移的作用。前下关节囊约4点处最薄弱，所以脱位常发生于此处。

②肩锁关节：为平面关节，是连接锁骨和肩胛骨的关节，极少部分人有喙锁关节。关节表面为透明软骨。关节有解剖变异，49%锁骨骑跨肩峰，3%肩峰骑跨锁骨，仅27%二者在一平面上。关节内有一软骨盘，充填关节，增加肱骨的活动范围，也易退变致骨关节病。周围韧带组织有肩锁上、下、前、后韧带和喙锁韧带，同时由三角肌和斜方肌止点加固。切断肩锁韧带和关节囊，关节后向脱位50%，肌肉止点及关节囊切断则关节后向完全脱位并向上半脱位。喙锁韧带又包括外侧斜方韧带和内侧锥状韧带，防止锁骨远端移位，尤其是向上脱位。其中锥状韧带起主要作用，防止锁骨前上旋转和移位，而斜方韧带的上述作用较小，而更多防止关节轴向向肩峰移动的作用。按肩峰和锁骨间接合角度将肩锁关节可分为三型：I型接合角相对垂直，III型接合角相对平行，II型介于二者间。I型更易退变。肩锁关节活动度很小，固定此关节对肩关节活动影响不大。

③胸锁关节：唯一使肩与脊柱相连的关节，也有一关节盘。由胸锁前、后韧带及锁间韧带加固。胸锁前韧带最强，同时有胸锁乳突肌腱性止点加固，维持前向稳定。上关节囊及锁间韧带防止关节向上脱位及锁骨远端下移。肋锁韧带也是维持胸锁关节稳定的重要结构，分前、后束纤维，前束由下内走向上外，防止锁骨上旋及外移，后束由下外走向上内，防止锁骨下旋和内移。肩上举时关节上举30o-35o，前后移动约35o，纵向旋转约45o-50o。如固定该关节则肩外展只能达90o。

生理性关节包括： 1

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①肩胛胸廓关节：与盂肱关节共同参与30o以上臂上举。作用：总体2：1，最后60o，两关节作用各占50%。肩岬骨运动包括：上提、下抑（10-12cm）；外旋、内旋（60o）、外展、内收（40o-45o）。

②肩峰下间隙（或称冈上肌出口、肩峰肱骨关节）：肱骨头与喙肩韧带之间，由肩峰、喙肩韧带、喙突、肩锁关节及其内容物肩峰下滑囊、肩袖和二头肌长头腱组成。

最重要的结构是肩峰。矢状位肩峰下表面的形状与肩袖疾病有密切关系。肩峰形状分为三型：I型，水平状肩峰（17%）；II型，曲线形或称坡状肩峰（43%）；III型，钩状肩峰（40%）。肩峰和肱骨间距离在外展60o—120o时缩小，在内旋20o距离最短。III型钩状肩峰者，肩峰和肱骨之间距离缩短。肩袖由此间隙经过，易发生撞击综合征，致肩袖撕裂。70%~80%肩袖撕裂是III型肩峰，20%～30％是II型肩峰，0~3%是I型肩峰。肩关节Y位X线片可显示肩峰形状。另外，根据肩峰前1/3的厚度将肩峰分为三型：A型，<8mm；B型，8—12mm；C型，>12mm。

喙肩韧带起自喙突，止于肩峰，有三种形态，四方形、Y形和宽带形，主要作用为形成肱骨窝的张力带及减少喙突弯曲度，对抗胸小肌、喙肱肌和二头肌短头的牵拉作用。亦可分为外侧束和内侧束，肩袖撕裂可见外侧束增厚、变短。更重要的是，它是撞击综合征引起肩痛的原因之一。尤其肩峰前外缘喙肩韧带止点处可形成骨刺，为喙肩韧带受到牵拉，骨化后形成，可引起撞击综合征。

肩锁关节为肩峰下间隙内上壁，肩上举过程中，肩锁关节下表面也可与冈上肌接触，尤其是锁骨远端退变，形成骨赘时易导致撞击综合征发生。

喙肩韧带与肩袖之间为肩峰下滑囊，与三角肌下、喙突下及肩胛胸廓滑囊相连。肩峰下滑囊炎可引起肩胛弹响。也是撞击综合征产生的原因之一。

也有将喙锁间联系称为喙锁关节。 2、肌肉、肌腱组织

控制肩部活动肌肉组织有26块，可分成三组，盂肱关节肌群包括三角肌、肩袖肌群、大圆肌、喙肱肌；肩胛胸廓肌群包括斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、胸小肌和锁骨下肌；连接肱骨中轴骨肌群包括胸大肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌。三角肌分前中后束，很强大，参与肩关节各方向活动。肩袖包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。冈上肌使肩外展，占肩袖力量的50%，肩外展起始力量冈上肌占80%，30°内外展也起重要作用，同时固定肱骨头于盂窝，无下压肱骨头的作用。冈下肌主要作用是外旋肱骨，占外旋力60%，还有固定肱骨头、外展肩和稳定关节的作用。小圆肌外旋肱骨，占外旋力40%，同时固定肱骨头。肩胛下肌内收、内旋肱骨和固定肱骨头。

冈上肌和肩胛下肌之间有一三角形间隙，称为肩袖间隙。二头肌长头腱及盂肱上韧带走行其内，表面有喙肱韧带覆盖。肩袖间隙内组织有限制盂肱关节外旋、后伸、下移的作用。

冈上肌和冈下肌腱的止点复合体显微结构分为五层。第一层，喙肱韧带表层；第二层、第三层，冈上肌和肩胛下肌腱纤维；第四层，喙肱韧带深层纤维；第五层，关节囊层。这种结构与肩袖撕裂的损伤机制有关。

二头肌长头腱走行于肩袖间隙内，它起自盂上结节或盂唇，距上盂缘5mm内，与上盂唇形成二头肌长头腱、盂唇复合体，起自盂唇的二头肌腱起点分为四型，I型全部起自后盂唇，II型主要起自后盂唇，部分起自前盂唇，III型前后盂唇均等，IV型主要起自前盂唇。腱经关节内下行于结节间沟，表面有横韧带固定，二头肌腱滑膜鞘与盂肱关节关节囊延续，二头肌腱位于关节内，但属关节外组织，关节囊反折悬吊二头肌腱。普遍认为二头肌长头腱有限制肱骨头上移的作用，同时参与盂肱关节前向稳定性。一般单纯二头肌腱脱位（内脱位）很少，多合并肩袖大撕裂或小结节骨折。

菱形肌和前锯肌固定肩胛骨于胸廓。背阔肌内收内旋肱骨，胸大肌屈曲内收内旋肱骨。肱三头肌有长、内、外三个头，其中长头起于盂下结节，有加强盂肱下韧带的作用，同时将2

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大小圆肌和肱骨形成的间隙分为三边孔和四边孔，腋神经和旋肱后动脉走行于四边孔内。 3、血管、神经分布

肱骨头血运主要由旋肱前动脉前外升支供应，旋肱后动脉分支供应肱骨颈和大结节。肩胛上动脉（甲状颈干）、旋肩胛动脉和旋肱后动脉分支支配肩盂。肩袖主要由腋动脉分支血管（旋肱前动脉、旋肱后动脉、胸肩峰动脉肩峰支、肩胛下动脉）、肩胛上动脉和肱骨上动脉。近肱骨头止点处（1cm以内）冈上肌腱的下表面（关节侧）为低血管分布区，称为危险区（Critical Zone），此处易发生腱变性和撕裂。

冈上、下肌由肩胛上神经（C5、6臂丛上干）支配，三角肌和小圆肌由腋神经（C5、6）支配，肩胛下肌上2/3由上肩胛下神经（C5）支配，下1/3由下肩胛下神经（C6）支配，腋神经和肩胛下神经由臂丛后束分出。 二、 肩关节检查法

1、排除肩部以外疾病引起肩痛 ⑴炎症：类风湿性关节炎、痛风

⑵神经性疼痛：周围神经性疾病如颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等；中枢神经性疾病如脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等 ⑶血管病变：动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等 ⑷放射痛：心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等 ⑸肿瘤：Pancoast瘤压迫臂丛 2、问诊

年龄、职业

损伤史：损伤动作

疼痛：注意排除以上肩部以外疾病；除肩锁关节外，疼痛位置常不能明确指出，可向肘腕部传导；活动痛；休息或夜间痛；肩上活动痛

力弱：如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难；也可因疼痛而力弱。 活动受限：疼痛、力弱所致

不稳：有无脱位史、不稳感；脱位或半脱位后如何复位，脱位常需手法复位或麻醉下复位，半脱位一般自行复位；突发短暂麻痹感，见于盂肱关节前或下半脱位、肩峰下撞击、肩袖破裂；主动造成脱位见于多方向不稳如关节松弛症。

弹响或绞锁 3、一般检查

确定优势侧：双侧对比时以资参考，如肌力检查

外形：双侧对称性检查。肿胀、肌肉发育情况、肌肉萎缩、脱位、半脱位 肩关节脱位——方肩 胸长神经损伤——翼状肩胛 肩胛上神经麻痹——冈上肌萎缩 副神经损伤——斜方肌平坦 腋神经麻痹——三角肌萎缩 肩锁关节脱位——锁骨远端上翘 皮色、皮温：炎症急性期可红肿；外伤后血肿皮色改变。

患者姿态：如手托肘部，患肩下沉，头偏向患侧，可能为脱位、股骨颈骨折、锁骨骨折

或肩锁关节脱位

凹陷：肌肉、肌腱断裂。如冈上肌——大结节等

肩部三角：喙突、肩峰、大结节组成。双侧对比，如有异常为骨折脱位。肱骨外科颈骨

折三角关系正常

压痛：病变位置不同，压痛点不同。

胸锁关节→锁骨→肩锁关节→肩胛骨→大小结节→结节间沟。

如肩袖撕裂——大结节压痛；肩锁关节脱位——肩锁关节；肱二头肌长头腱腱鞘3