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老年人中医药健康管理服务记录表格模板

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老年人中医药健康管理服务记录表

姓名:编号:

□□□-□□□□□

没有(根本不/从来没有) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (BMI<24) 请根据近一年的体验 和感觉,回答以下问题。 (1) 您精力充沛吗? (指精神头足,乐于做事) (2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累) (3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗? (4)您说话声音低弱无力吗? (指说话没有力气) (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落) (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张) (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗? (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)] (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷) (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷) (13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等) (14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数) (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗? (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩) (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况) (20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应) (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗? (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子) (24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗? (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗? (27)您感到口苦或嘴里有异味吗? (指口苦或口臭) (28)您腹部肥大吗? (指腹部脂肪肥厚) 很少(有一 点/偶尔) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (24≤BMI<25) 有时(有些 /少数时间) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (25≤BMI<26) 经常(相当/多数时间) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 (26≤BMI<28) 总是 (非常/每天) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 (BMI≥28) 1 1 1 1 1 一年<2次 2 2 2 2 2 一年感冒2-4次 3 3 3 3 3 一年感冒5-6次 4 4 4 4 4 一年8次以上 5 5 5 5 5 几乎每月都感冒 1 1 1从来没有 2 2 2 一年1、2次 3 3 3 一年3、4次 4 4 4 一年5、6次 5 5 5每次遇到上述原因都过敏 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (腹围<80cm,相当于2.4尺) 2 2 2 2 2 2 2 2 2(腹围80-85cm2.4-2.55尺) 3 3 3 3 3 3 3 3 3(腹围86-90cm,2.56-2.7尺) 4 4 4 4 4 4 4 4 4(腹围91-105cm2.71-3.15尺) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 (腹围>105cm 或3.15尺)

(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服) (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗? (大便容易粘在马桶或便坑壁上) (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? (如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写) (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗? (可由调查员辅助观察后填写) 1 2 3 4 4 4 4 4 血瘀质 1.得分 2.是 3.倾向是 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他: 5 1 1 1 1 阴虚质 痰湿质 1.得分 2.是 3.倾向是 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他: 2 2 2 2 平和质 1.得分 2.是 3.基本是 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他: 3 3 3 3 湿热质 1.得分 2.是 3.倾向是 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他: 5 5 5 5 气郁质 1.得分 2.是 3.倾向是 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他: 体质类型 气虚质 1.得分 阳虚质 1.得分 2.是 3.倾向是 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他: 特禀质 1.得分 2.是 3.倾向是 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他: 1.得分 2.是 3.倾向是 1.情志调摄 2.饮食调养 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他: 体质辨识 2.是 3.倾向是 1.情志调摄 2.饮食调养 中医药 保健指导 3.起居调摄 4.运动保健 5.穴位保健 6.其他: 填表日期 医生签名 填表说明: 1.采集信息时要能够反映老年人平时的感受,避免采集老年人的即时感受。 2.采集信息时要避免主观引导老年人的选择。 3.记录表所列问题不能空项,须全部询问填写。

4.询问结果应在相应分值内划“√”,并将计算得分填写在相应空格内。

5.体质辨识:医务人员应根据体质判定标准表(见附件2)进行辨识结果判定,偏颇体质为“是”、“倾向是”,平和体质为“是”、“基本是”,并在相应选项上划“√”。

6.中医药保健指导:请在所提供指导对应的选项上划“√”,可多选。其他指导请注明。

附件2

体质判定标准表

体质类型及对应条目 条件 判定结果 气虚质(2)(3)(4)(14) 阳虚质(11)(12)(13)(29) 阴虚质(10)(21)(26)(31) 痰湿质(9)(16)(28)(32) 湿热质(23)(25)(27)(30) 血瘀质(19)(22)(24)(33) 气郁质(5)(6)(7)(8) 特禀质(15)(17)(18)(20) 各条目得分相加≥11分 各条目得分相加9~10分 各条目得分相加≤8分 是 倾向是 否 各条目得分相加≥17分,同时其他是 8种体质得分都<8分 平和质(1)(2)(4)(5)(13) (其中,(2)(4)(5)(13)反向各条目得分相加≥17分,同时其他基本是 计分,即1→5,2→4,3→3,4→2,8种体质得分都<10分 5→1) 不满足上述条件者 否

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老年人中医药健康管理服务记录表姓名:编号:□□□-□□□□□没有(根本不/从来没有)111111111(BMI<24)请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)(3)您容易气短,呼
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