第三章 门诊医生工作站分系统功能规范
第一条 《门诊医生工作站分系统》是协助门诊医生完成日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术和卫生材料等信息。
第二条 《门诊医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求:
1.《中华人民共和国执业医师法》 2.《医疗机构管理条例》 3.《医疗机构诊疗科目名录》 4.《医疗机构基本标准》
5.《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》 6.《城镇职工基本医疗保险-定点医疗机构管理暂行办法》 第三条 《门诊医生工作站分系统》基本功能: 1.自动获取或提供如下信息:
1)病人基本信息:就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。 2)诊疗相关信息:病史资料、主诉、现病史、既往史等。 3)医生信息:科室、姓名、职称、诊疗时间等。
4)费用信息:项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。
5)合理用药信息:常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。 2.支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。
3.提供处方的自动监测和咨询功能:药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。 4.提供医院、科室、医生常用临床项目字典,医嘱模板及相应编辑功能。
5.自动审核录入医嘱的完整性,记录医生姓名及时间,一经确认不得更改,同时提供医嘱作废功能。
6.所有医嘱均提供备注功能,医师可以输入相关注意事项。
7.支持医生查询相关资料:历次就诊信息、检验检查结果,并提供比较功能。 8.自动核算就诊费用,支持医保费用管理。
9.提供打印功能,如处方、检查检验申请单等,打印结果由相关医师签字生效。
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10.提供医生权限管理,如部门、等级、功能等。
11.自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息,以及相关的费用信息,保证医嘱指令顺利执行。 第四条 《门诊医生工作站分系统》运行要求:
1.门诊医生工作站分系统不能代替医生作出决策,也不应该限制医生的决策行为。 2.在门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源,在联网运行中,要求数据准确可靠,速度快,保密性强,系统要求具有软、硬件应急方案,发生故障时,应急方案的启动时间应少于5—10分钟。
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第四章 住院医生工作站分系统功能规范
第一条 《住院医生工作站分系统》是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。
第二条 《住院医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求:同门诊医生工作站。
第三条 《住院医生工作站分系统》基本功能: 1.自动获取或提供如下信息,
1)医生主管范围内病人基本信息:姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。
2)诊疗相关信息:病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。 3)医生信息:科室、姓名、职称、诊疗时间等。
4)费用信息:项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。
5)合理用药信息:常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。 2.支持医生处理医嘱:检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等。
检验医嘱须注明检体,检查医嘱须注明检查部位。
3.提供医院、科室、医生常用临床项目字典,医嘱组套、模板及相应编辑功能。 4.提供处方的自动监测和咨询功能:药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。 5.提供长期和临时医嘱处理功能,包括医嘱的开立、停止和作废。
6.支持医生查询相关资料:历次门诊、住院信息,检验检查结果,并提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。
7.支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断(入院、出院、术前、术后、转入、转出等);支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
8.自动审核录入医嘱的完整性,提供对所有医嘱进行审核确认功能,根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单,记录医生姓名及时间,一经确认不得更改。 9.所有医嘱均提供备注功能,医师可以输入相关注意事项。
10.支持所有医嘱和申请单打印功能,符合有关医疗文件的格式要求,必须提供医生、操作员签字栏,打印结果由处方医师签字生效。
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11.提供医生权限管理,如部门、等级、功能等。 12.自动核算各项费用,支持医保费用管理。
13.自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息,以及相关的费用信息,保证医嘱指令顺利执行。 第四条 《住院医生工作站分系统》运行要求:
1.住院医生工作站分系统不能代替医生做出决策,也不应该限制医生的决策行为。 2.所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检验、手术等相关科室的系统中生效执行。
3.抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入,并记录授权医生姓名或代号及操作员姓名或代号。
4.在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源,在联网运行中,要求数据准确可靠,速度快,保密性强。
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第五章 护士工作站分系统功能规范
第一条 《护士工作站分系统》是协助病房护士对住院患者完成日常的护理工作的计算机应用程序。其主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和临时医嘱,对医嘱执行情况进行管理。同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。
第二条 《护士工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求。 1.《中华人民共和国护士管理办法》 2.其它相关法律、法规。
第三条 《护士工作站分系统》基本功能: 1.床位管理
1)病区床位使用情况一览表(显示床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、护理等级、陪护、饮食情况)。
2)病区一次性卫生材料消耗量查询,卫生材料申请单打印。 2.医嘱处理
1)医嘱录入(同...条)
2)审核医嘱(新开立、停止、作费),查询、打印病区医嘱审核处理情况。 3)记录病人生命体征及相关项目。
4)打印长期及临时医嘱单(具备续打功能),重整长期医嘱。 5)打印、查询病区对药单(领药单),支持对药单分类维护。
6)打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单(口服、注射、输液、辅治疗等),支持治疗单分类维护。打印、查询输液记录卡及瓶签。 7)长期及临时医嘱执行确认。 8)填写药品皮试结果。 9)打印检查化验申请单。 10)打印病案首页。 11)医嘱记录查询。 3.护理管理
护理记录;护理计划;护理评价单;护士排班;护理质量控制。 4.费用管理
1)护士站收费(一次性材料、治疗费等),具备模板功能。
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《医院信息系统基本功能规范》
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