附件2
职业健康检查表
姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别： 上岗前 （ ）
在岗期间（ ） 离岗时 （ ）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 接害工龄： 毒害种类和名称：
受检人签名年 月 日用人单位签章
年 月 日
一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
一、既往病史 二、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期
三、月经史： （初潮 ——— 停经年龄） —————— 周期
四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，
死产 次，异常胎 次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年；
六、其它
工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 七、症状 项 目 1.头痛 35.气短 2.头（晕）昏 36.胸闷 3.眩晕 37.胸痛 4.失眠 38.咳嗽 5. 嗜睡 39.咳痰 6. 多梦 40.咯血 7.记忆力减退 41.哮喘 8.易激动 42.心悸 9.疲乏无力 43.心前区不适 10.低热 44.食欲减退 11.盗汗 45.消瘦 12.多汗 46.恶心 13.全身酸痛 47.呕吐 14.性欲减退 48.腹胀 15.视物模糊 49.腹痛 16.视力下降 50.肝区痛 17.眼痛 51.腹泻 18.羞明 52.便秘 19.流泪 53.尿频 20.嗅觉减退 54.尿急 21.鼻干 55.尿血 22.鼻堵 56.皮下出血 23.流鼻血 57.皮肤搔痒 24.流涕 58.皮疹 25.耳鸣 59.浮肿 26.耳聋 60.脱发 27.口渴 61.关节痛 28.流涎 62.四肢麻木 29.牙痛 63.动作不灵活 30.牙齿松动 64.月经异常 31.刷牙出血 65. 32.口腔异味 66. 33.口腔溃疡 67. 34.咽痛 医生签名 *有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示
项 目 年 月 日 年 月 日
(完整版)职业健康检查表
