糖尿病足的康复
根据WHO的定义,糖尿病足是由糖尿病引起的下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变,从而引起的足部感染、溃疡和(或)深部组织破坏的病变。发病年龄多在40岁以上,且发病率随年龄增加而增高。糖尿病足的主要后果是足溃疡和截肢,是导致糖尿病患者日常生活能力下降、遗留残疾的主要原因之一,其中大约5%~10%的患者需行截肢手术。在非创伤性截肢中,糖尿病足患者占50%以上。 （一）糖尿病足分类和分级
1.糖尿病足分类按照病变性质分为神经性足病、缺血性足病和混合性足病。
(1)神经性足病:神经病变在病因上起主要作用,由于血液循环良好,足部皮肤温暖,可触及明显的动脉搏动,但皮肤干燥、麻木,痛觉不明显。由于感觉、运动和自主神经病变同时存在导致患者保护性的感觉消失、皮肤干燥并出现爪形趾。神经性足病的并发症包括神经性溃疡(主要发生于足底)和神经性关节( Charcot关节)、坏疽、神经性水肿。
2)缺血性足病:单纯缺血无神经病变所致足病,很少见。
(3)混合性足病:神经-缺血性足病,这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变,足脉搏动消失。这类患者表现为足部冰凉,可伴有休息时疼痛,足边缘部有溃疡或坏疽。是否出现痛性神经病变,取决于神经病变的严重程度。糖尿病患者的血管病变呈双侧狭窄伴节段性张,尤以远端更为明显。神经缺血性足病的并发症包括间歇性跛行、静息痛、
溃疡、坏疽。区别神经性溃疡和神经-缺血性足病的意义在于其治疗方法和预后是不同的。国内糖尿病足溃疡主要是神经-缺血性,单纯的神经性溃疡很少见。
2.糖尿病足分级依据糖尿病足的病情严重程度,目前存在许多糖尿病足的分级系统,其中包括 Wagner分级系统、 Texas分级系统、简单分级系统、糖尿病足溃疡严重程度评分
( diabeticulcer severity score,DUSS)系统等。
(1) Wagner分级系统:为常用经典的分级方法,很好地描述了糖尿病足的范围程度,但没有体现糖尿病足的自然病程,很难区别坏疽是由于缺血还是感染造成,而缺血还是感染其治疗及预后是有区别的。 糖尿病足的wagner分级 分级 临床表现 0级 皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足,颜色发绀或苍白,肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失,肢端刺痛或灼痛,常伴有足趾或足的畸形等。 1级 肢端皮肤有开放性病灶,如水疱、血疱、鸡眼或胼胝,冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡,但病灶尚未波及深部组织。 2级 感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎、多发性脓灶及窦道形成,或感染沿肌间隙扩大。造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽,脓性分泌物较多,足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。 3级 肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔、脓性分泌物及坏死组织增多。足或少数趾干性坏疽。但骨质破坏尚不明显。 4级 严重感染已造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节破坏或已形成假关节、部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。 5级 足的大部或全部感染或缺血,导致严重的湿性或干性坏疽,肢端变黑,常波及踝关节及小腿。 (2) Texas分级系统:美国 Texas大学糖尿病足分类方法评估了溃疡深度和缺血的程度,考虑了病因与病变程度两方面的因素。适用于科研,尤其在判断预后方面优于Wagner分级系统。 Texas大学糖尿病足分级分期方法 分级 1 足部溃疡病史 2 表钱溃疡 3 溃疡深达肌腱 4 溃疡累及关节内 分期 A 无感染缺血 B 合并感染 C 合并缺血 D 合并感染和缺血 （3）简单分级系统:由南 Edmonds和 Foster建立(表,能够清楚地区别糖尿病足的神经病变和神经缺血性病变。该分级系统是在区分神经性病变和神经-缺血性病变基础上进行的,可依此分级系统选择治疗方法。
简单分级系统 分级 1级 临床表现 低危人群,无神经病变和血管病变。 2级 高危人群,有神经或者血管病变,加上危险因素,如肼胝、水肿和足畸形。 3级 4级 5级 6级 溃疡形成 足感染 坏疽 无法挽回的足病 （4）糖尿病足溃疡严重程度评分系统(DUSS系统):由德国蒂宾根大学 Beckert等提出,该系统能较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预
后。DUSS系统对四项临床指标进行评分:①是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分);②溃疡是否深达骨面(否为0分,是为1分);③溃疡位置(足趾为0分,其他部位为1分);④是否为多发溃疡(否为0分,是为1分)。最高评分为4分,得分为0者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率降低。 (二)康复评定 1.神经检测
(1)SWME检测:用尼龙单丝探针对足部进行刺激,评估足部的感觉,正常足部保护性感
觉阈值是5.07,感觉低于此阈值水平有发生足部溃疡的危险 （2）痛觉检查:针刺足底9个不同部位和足背一个部位，两个以上部位无感觉表明痛觉显著丧失。
(3)振动觉试验:使用生物振动阈测定仪进行足部检查,感觉阀值大于25V者,说明足部发生溃疡的危险性明显增加;或使用有刻度的音叉在脚趾末关节处检查,可诊断患者有无振动觉减退,如检查3次中有2次答错,表明音义振动感觉缺失。 2.足部供血评定
(1)间歇性跛行:糖尿病周围血管病变导致足部供血不良,患者出现问歇性跛行，,足背动脉搏动减弱或消失。若踝-肱压力指数(ABD<09提示有糖尿病周围血管病变存在:ABI<0.5提示有严重的糖尿病周围血管病变(ABl=踝动脉收缩压/动脉收缩压)。
(2)经皮氧分压(TePO2):主要是反映皮肤微循环状态的指
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