SM量表简单记录表
儿童姓名： 性别： 被询问者：
检查日期： 出生日期： 实足年龄： 序号 （领域） Ⅰ 1.(C) 2.(O) 3.(C) 4.(S) 5.(SH) 6.(S) 7.(O) 8.(L) 9.(S) 10.(L) 11.(C) 12.(SH) 13.(S) 14.(SH) 15.(C) 16.(O) 17.(L) 18.(SH) 19.(L) 20.(SH) 21.(SH) 22.(SD) 23.(S) 24.(S) 25.(C) 26.(SD) 27.(SD) 28.(C) 29.(L) 30.(SH) 31.(SH) 32.(L) 33.(O) Ⅱ 64.(SH) 65.(O) 66.(C) 42.(SD) 43.(S) 44.(SD) 45.(L) 46.(SH) 47.(SH) 48.(S) 49.(SH) 50.(SH) 51.(O) 52.(SH) 53.(SH) 54.(S) 55.(L) 56.(O) 57.(C) 58.(C) 59.(SH) 60.(SH) 61.(C) 62.(O) 63.(S) Ⅳ 97.(SH) 98.(SD) 99.(SH) 结果 0 1 序号 （领域） 34.(S) 35.(O) 36.(SH) 37.(C) 38.(SH) 39.(C) 40.(SH) 41.(SH) Ⅲ 81.(SD) 82.(SH) 83.(SH) 84.(C) 85.(SD) 86.(SH) 87.(SD) 88.(O) 89.(S) 90.(L) 91.(C) 92.(S) 93.(O) 94.(C) 95.(C) 96.(S) 结果 0 1 序号 （领域） 67.(SH) 68.(SH) 69.(S) 70.(SD) 71.(SD) 72.(C) 73.(O) 74.(C) 75.(SD) 76.(L) 77.(O) 78.(S) 79.(S) 80.(L) Ⅴ Ⅵ 114.(SH) 115.(SD) 116.(O) 117.(SH) 118.(SD) 119.(O) 120.(SH) 121.(O) 122.(L) 123.(C) 124.(C) 125.(S) 126.(L) 127.(SD) 128.(C) 129.(S) 130.(L) 131.(L) 132.(O) 总计： 结果 0 1 序号 （领域） 100.(SD) 101.(C) 102.(S) 103.(O) 104.(S) 105.(SD) 106.(L) 107.(C) 108.(O) 109.(SD) 110.(L) 111.(O) 112.(S) 113.(L) Ⅶ 结果 0 1 ①SH_____分，②L______分，③O______分，④C _____分，⑤S______分，⑥SD______分 粗分：_________分；标准分：____________分；最终评定：_______________
标准分及评定结果
6分（重度）7分（中度）8分（轻度）9分（边缘）10分（正常）11分（高常）12分（优秀）
婴儿初中生社会生活能力量表
