住院诊疗管理与持续改进
评审标准 评价要点 由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 由具有法定资质【C】 的医务人员为患1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少者提供病情评估包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估/诊断。 标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 2.实施评估的医务人员具备法定资质。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 C √ B A √ √ √： 【B】符合“C”，并 1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。 2.职能部门对上述工作履行监管职责。 【A】符合“B”，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 按照医院现行临【C】 床诊疗指南、疾1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应病诊疗规范、药用指南等，用于指导医师的诊疗活动。 物临床应用指南、临床路径，2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入规范诊疗行为。 类医疗器械的行为。 3.对医务人员进行相关培训与教育。 C √ × 原因：需职能部门执行并监管 × 原因：需完善改进方案制定 B A √ √ 【B】符合“C”，并 职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。 【A】符合“B”，并 1.重点病种质量控制有效。 2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 × 原因：需职能部门执行并监管 × 原因：需职能部门执行并监管 × 原因：需进一步完善改进方案 根据病情，选择【C】 √ 适宜的临床检1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功查。 能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并√ 签字认可。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调√ 整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 规范使用与管理【C】 √ 抗菌药物。 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等√ 规范。 × 原因：没有进行 × 原因：需进一步完善改进方案 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可√ 授予三级管理的处方权。 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药√ 的信息调整抗菌药物使用。 【B】符合“C”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 规范使用与管理【C】 肠道外营养疗1.有肠道外营养疗法的规范或指南。 法。（可选） 2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。 × 原因：我科未开展 × 原因：我科未开展 3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与× 考核合格的注册护士配制。 原因：我科未开展 【B】符合“C”，并 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 1.持续改进措施有效。 2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 √ √ √ 【C】 √ 1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 2.有评价用药情况的记录。 √ × 原因：我科未开展 × 原因：我科未开展 × 原因：我科未开展 3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 √ √ √ √ √ 【B】符合“C”，并 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。 2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗 等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 加强住院诊疗活【C】 √ 动质量管理。 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管 理。 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，√ 对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 √ 【B】符合“C”，并 1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反 馈。 【A】符合“B”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 每一位住院患者【C】 √ 均有适宜的诊疗1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检计划，由上级职查、治疗、护理计划等。 √ × 原因：需进一步完善改进方案 称医师负责评价2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析√ 与核准。 调整原因和背景。 3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签√ 字，并在病历中体现。 4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指√ 导。 【B】符合“C”，并 1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。 规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。 C 有院内会诊管理【C】 √ 制度与流程；有1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资医师外出会诊管质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。 理制度与流程。 2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。 √ （会诊时限与标准条款的要求相【B】符合“C”，并 同） 1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。 2.有医师外出会诊管理的制度与流程。 【A】符合“B”，并 1.主管职能部门履行监管职责。 √ √ √ B √ √ B √ A √ √ A 2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评 价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见 C
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