xxx省新冠肺炎疫情防控学生健康档案
学校： 建档日期： 年 月 日
1. 基础健康档案
学生基本信姓名 年级 住址： 父亲姓名 母亲姓名 联系电话 联系电话 联系电话 身份证号码 高危因素 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 有 ?；无 ? 是否同住 是否同住 是否同住 有无情况 有 ?；无 ? 有 ?；无 ? 有 ?；无 ? 是 ?；否 ? 是 ?；否 ? 是 ?；否 ? 性别 班级 民族 出生日期 年 月 日 籍贯： 省 市 县/区 息 其他监护人 学生电话 新冠肺炎感染及高危因素 有 ?；无 ? 2. 动态健康记录（填写说明：如有在?打√，无打 ×；从建档之日起开始记录） 当日症状 日 期 接触情况 发咳嗽 乏力 腹泻 热 感染者 密切接触 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 与高风险地区人员密切接触 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 与入境来皖（回皖）人员密切接触 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
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