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妇科腹腔镜手术发生肩痛的原因分析及护理
作者：王玉兰
来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第02期
【摘 要】目的：回顾分析妇科腹腔镜手术发生肩痛患者的临床资料，并根据原因进行护理干预，以降低妇科腹腔镜手术肩痛的发生率和减轻术后肩痛的程度。方法：选择2008年1月至2009年2月使用传统方法行妇科腹腔镜手术治疗的患者170例作为对照组。观察组选择2010年3月至2012年3月在妇科接受腹腔镜手术治疗的患者175例，采取合理调节气腹压力及充气速度、术毕对腹腔进行彻底地冲洗、挤压腹壁排出CO2气体，然后持续吸引残余CO2并改变手术体位、术后持续低流量吸氧8～12h，观察发生肩痛情况。结果：观察组有26例发生肩痛，发生率14.86%；对照组有103例发生肩痛，发生率60.59%，两组术后肩痛情况比较差异有极显著意义（P
【关键词】妇科腹腔镜手术；肩痛；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0198-01 1.1 资料来源 实验组为2010年3月至2012年3月在我院妇科接受腹腔镜手术治疗的患者175例。年龄16～58岁，平均38.8±11.6岁，≤35岁的患者73例，>35岁的102例，体重52.9±6.3 kg，。其中子宫肌瘤剔除术25例、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术58例、宫外孕69例、慢性盆腔炎性疾病23例。对照组为2008年1月至2009年2月，在我院妇科接受腹腔镜手术治疗的患者170例，年龄18～55岁，平均37.2±10.8岁，≤35岁的患者66例，>35岁的104例，体重54.4±6.6 kg，有子宫肌瘤剔除术22例、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术48例、宫外孕75例、慢性盆腔炎性疾病25例，两组病种、年龄、体重差异无统计学意义。
1.2 方法 手术采用静脉诱导气管内全身麻醉，患者为头低脚高位，手术切口均采用脐部、左下腹和右下腹三切口置入套管针，与自动气腹机相连形成人工气腹。
对照组中CO2气腹压力14mmHg，快速充气（7.5 L/ml），术后平卧，常规低流量吸氧2～4 h。
观察组气腹压力10～12mmHg，充气速度选择缓慢充气（2.5 L/min），在腹腔镜术毕对腹腔进行彻底地冲洗，冲洗过程中，将患者改为头高脚低位，先尽量吸尽腹腔内血性液体及CO2，并挤压腹壁尽量排净腹腔内残留CO2气体，再改为平卧位，术后患者清醒后均半卧位，持续低流量吸氧8～12 h。
1.3 术后肩部疼痛程度观察：由巡回护士询问患者术后自觉症状，并严格避免暗示患者有无肩痛发生。根据患者主诉为判断标准，将肩痛分为轻度：感肩部疼痛，能忍受，疼痛于手术次日清晨出现，持续5～8h，疼痛缓解和消失，不需作止痛处理；中度：感肩部疼痛，麻醉作
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用消失后出现，不能忍受，疼痛持续1～2d，部分病人需作止痛处理；重度：感肩部疼痛剧烈，持续性难以忍受，麻醉作用消失后出现疼痛，逐渐加重，持续1～3天不缓解，需止痛处理，少数患者肩部疼痛持续5天以上。
1.4 统计分析 肩痛发生率以百分率表示，两组肩部疼痛程度比较用χ2检验，计量资料用（x±s）。 2 结果
两组术后肩痛情况比较（表1）
结果表明，观察组肩痛发生率明显降低，26例诉有肩痛，发生率14.86%，且轻度疼痛占76.9%（20/26）， 无重度疼痛；对照组有103例诉有肩痛，发生率60.59%，中度和重度疼痛占95.1%（98/103）， 轻度疼痛仅占4.9%（5/103），两组疗效有显著性差异（P 3 原因分析及护理
3.1 妇科腹腔镜是以CO2气腹为基础，气腹使隔肌上抬，膈下穹隆扩张，牵拉隔下神经纤维，从而反射性引起肩痛。因此，气腹压力直接影响到膈肌上升及膈下神经受牵拉的程度，这与术后肩痛的发生密切相关。气腹充气的速度与术后腹痛有相当的关系，因此，建立CO2气腹要合适。气腹压力掌握在12 mm Hg 下不影响手术视野、操作及手术时间，可节约CO2气体，减轻对膈肌纤维的牵拉，从而显著降低术后肩部疼痛的发生率及严重程度，是较理想的气腹压[1]。Berboroglu[2]等研究表明，当充气速度维持于2.5L/min时，术后肩部疼痛的发生率和程度比充气速度维持于7.5L/min时显著降低，并且没有增加手术时间。因此，术中巡回护士要合理调节CO2气腹的压力及充气速度，严格控制气腹压力为10～12mmHg，并且缓慢充气（2.5 L/min）。器械护士要熟悉手术配合，提前准备好手术器械，以缩短手术时间，减少充气量。手术医生要避免术中腹壁向上过度牵拉，熟悉手术各项操作，避免不必要的压力高峰及不必要的延长充气时间。尽量减少对膈肌的牵拉和刺激，减轻术后肩部疼痛。
3.2 妇科腹腔镜术后肩部疼痛与术后残余CO2气体刺激膈肌和膈神经有密切关系。手术后残留腹腔内的CO2气体通过与腹腔内的液体相结合转变为碳酸，膈肌在酸性物质的刺激下反射性地引起肩部疼痛[3]。吸氧能增加组织血氧含量，促进O2 和CO2交换，加速腹腔内残留CO2的排出，减少CO2对膈肌和膈神经的继续刺激；吸氧还可以纠正CO2气腹引起的高碳酸血症，预防呼吸性酸中毒，恢复平衡。我们改变原来常规吸氧方式，通过延长给氧时间的方法，有预防或减轻肩痛。本研究表明，术后吸氧8～12 h能显著改善术后肩部疼痛，比于东华[4]报道术后延长吸氧12 h，肩部疼痛发生率为5%略高。
3.3 腹腔镜手术体位的选取与术后肩痛有一定的相关性，是引起术后肩痛的因素之一。有资料显示[5]，不同的手术体位对术后肩部酸痛的影响是不同的。术中采取头低脚高位者术后肩痛发生率较高，且康复时间较长。妇科腹腔镜手术部位均为下腹部，为了使内脏下移，手术
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野显露便于操作，术中采用30°头低脚高倾斜位，这使得腹腔内液体及残余CO2气体积聚在膈下，对膈肌及膈神经产生刺激，随着麻醉作用的消失，出现肩部疼痛。针对此特点，我们在将头低脚高位改为平卧位之前，先对腹腔进行较彻底地冲洗。冲洗过程中，可将患者改为头高脚低位，以利于液体引流入盆腔，并尽量吸尽腹腔内残留的血性液体，再将1 000 m L生理盐水注入腹腔，将肝膈周围及肠管下方的气体挤出水面，有助于彻底排出残留气体，拔除腹部穿刺套管前挤压腹壁，尽量排出上腹腔内残留CO2气体，再将手术床变为水平位，术中尽量缩短头低脚高位的时间，减少CO2气体对膈肌的刺激。 4 讨论
妇科腹腔镜手术发生肩痛是多种因素的综合作用，腹腔内CO2气体对膈神经的刺激，腹腔内CO2产生的酸性环境，术后腹腔内CO2的残留，建立气腹的压力较高等因素均可引起术后肩部酸痛，针对每个环节采取积极的预防措施是减轻腹腔镜手术肩痛的关键。在临床实践中我们观察到， 通过术中合理调节气腹压力及充气速度、术毕对腹腔进行彻底地冲洗、挤压腹壁排出CO2气体，术后延长吸氧时间等措施，患者肩痛发生率差异有显著性。在心理护理上要加强与患者的沟通，让患者了解引起肩痛的原因，当患者出现肩痛等症状时，护士应向患者及家属做好解释工作，告诉患者这种不适是暂时性的，是可以自愈的，以稳定患者的情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心，有利于早日康复，帮助患者及其家属正确认识疾病，解释疾病的发展过程，消除患者及其家属对疾病知识有限引起的焦虑、恐惧等心理。另外，应该加强患者的心理安慰，给他们创造舒适的治疗环境，多鼓励他们要坚强，还可以采取多种方式来转移患者在治疗过程中的注意力，可采取积极性强化、呼吸技巧、放松、想象转移注意力等。 参考文献：
[1] 石毓君，吴传新，时吉庆，等.CO2气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后肩痛的影响[J].腹腔镜外科杂志，2001，6（4）：199-200
[2] Berberoglu-M，Dilek ON，Ercan F，et al.The effect of CO2 insufflation rate on thepostlaparoscopic shoulder pain.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，1998，8（5）：273～277 [3] 裘法祖，邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.166
[4] 于东华，杨秀红，赵桂荣.二氧化碳气腹腹腔镜胆囊切除术后吸氧时间的研究[J].护士进修杂志，200 7，22（15）：1353-1354
[5] 李全福，马会敏.腹腔镜手术体位与术后肩痛的相关性研究[J].腹腔镜外科杂志， 2003， 8（4）： 227-228.
[6] 李全福，马会敏. 腹腔镜手术体位与术后肩痛的相关性研究[J]. 腹腔镜外科杂志. 2003（04）：154-157.
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