附件2
护 士 延 续 注 册
申请审核表
中华人民共与国卫生部制?填 表 说 明
1.本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实,字迹清晰。
3．本表得第1、２、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构
填写,第5项由注册机关填写。
4．表内得年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。 ５。申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。 6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 ７。申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其她.
８.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
9．使用得照片为近期二寸免冠正面半身照。
?护士延续注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 毕业学校 所学专业 学 历 毕业时间 学 位 学 制 健康状况 年 月 护士执业证书编号 日 专业学习经历 2。申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 工作科室 工作类别 参加工作时间 （区) 省（自治区/直辖市） 地区（市） 县 单位电话 技术职称 职务 年 月 日 3．申请人签名 ４．申请人工作单位意见(由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意□ 不同意□ 单位法定代表(授权者)签字 填写日期 年 月 日 5．注册机关意见(由注册机关填写） 准予延续注册□ 不准予延续注册□ 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 护士健康体检表
姓名 身份证号 工作单位 出生地 既往病史 家族史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼疾 色觉 听力 耳疾 耳 鼻 喉 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 粘膜 口 腔 牙及牙龈 舌 呼吸 内 科 次/分 脉搏 次/分 左 血压 ／ m医师意见： 签名: 医师意见： 签名: 右 左 医师意见： 签名: 右 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 婚否 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 她 身 高 皮 肤 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 千克 医师意见: 签名： 外辅助检查结果体 检 结 果 头、颈 脊 柱 肛 门 其 她 胸 片 心电图 肝功能 乙肝两对半 科 医师签名： 医师签名: 检验师签名: 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名: 血常规 尿常规 日 结果：(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合得项目上用“√”表示: 1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 ４、慢性消化系统病 ５、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其她： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名: 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月
执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名: 填报日期： 年 月 日
护士延续注册申请表(自带健康表)
