2017年度护理不良事件分析
为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计：
外 一 科 手 术 室 外 二 科 妇 产 科 内 一 科 内 二 科 内 三 科 中 医 科 儿 科 眼耳鼻喉 新生儿 科 室 合 计 数 量 2016年与2017年各科护理不良事件上报数量对比65 5 4 2 1 1 1 1 1 1 1 23 5432102016年2017年 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。
二、按事件级别统计：
2017年上报中各级不良事件所占比例四级不良事件所占比例21%二级不良事件所占比例9%三级不良事件所占比例70%二级不良事件2例三级不良事件16例四级不良事件5例 2016年与2017年各级护理不良事件数量趋势对比1614121086420二级不良事件三级不良事件2016年2017年四级不良事件2108515 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少
三、2017年护理不良事件按事件类型统计
其它事件 器检留缝遗械查置合漏准延针针治备迟封迸疗 不做 管 离 足 1 1 1 1 1 物手品指清擦点伤 意外 1 1 类型 给药事件 导管滑脱 皮肤烫伤 压疮 事件 跌倒 事件 手术延迟 2 皮肤划伤 1 数量 4 3 3 2 1 2016年与2017年对比121086420给药事件坠床/跌倒导管滑脱2016年10104411530压疮事件2017年203皮肤烫伤其他事件 说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。
四、按当事人层级统计： 层级 发生频数 N1级护士 15人次 N2级护士 10人次 N3级护士 1人次 总计 26人次 五、按事件发生班次统计：
班次 白班 早班 主班 夜班 总计 发生频数 2次 2次 6次 13次 23次 白班早班主班夜班夜班发生率57%主班发生率27%各班次发生率早班发生率8%白班发生率8% 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面：
1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。
2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为
明显。 存在问题：
1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 法 人 担心对自己造成影响 科室忙，多一事不如少一事 环
原因分析：导管滑脱事件增加 机 四级不良事件为非强制报告 对不良事件认识不足 上报意识欠缺 隐患事件上报少 人 患者病情较重 管路类型增多 老年患者，耐受力差 固定材料不适合 护士防范风险的意识欠缺 发现异常，防范措施落实不到位 床头交接内容不全,未交接高危风险 环
脱管事件增加 原因分析：压疮事件增加
机 人 床或枕头过硬 未明确术后患者定时翻身 难免压疮患者增多 护士未重视 未发生过压疮， 预防压疮措施落实不到位 巡视不到位，床头交接班无重点 翻身角度大于30度 环 忽视导管等引起的压疮 压疮事件增加 原因分析：皮肤烫伤事件增加 机 患者感觉障碍 人 保温材料为热水杯 护士对潜在危险防范意识不强 低年资护士经验不足 防范措施落实不到位 护士宣教内容没有针对性 住院期间更换陪人 烫伤事件增加 环 改进措施： 1、隐患事件上报少：
（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。
（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。
（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。
（4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：
（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收
治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。
（2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。 （3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。 （4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。 （5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。
（6）科室继续对低年资护士进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。
3、2018年1月对N1N2级护士进行安全警示教育培训，将2017年护理不良事件作为案例分析，以提升低年资护理人员防范意识。
5、科室加强对夜班和主班工作质量的监管，发现问题及时采取措施整改。
2017年四季度科室根据年度发生不良事件类型上报了各科护理专科敏感指标，主要包括坠床/跌倒；导管滑脱；压疮；用药错误等。综上也对敏感指标相关事件进行了原因分析，并制定了有效的防范措施，科室、护理部对措施落实情况进行效果追踪检查，希望减少类似事件再次发生。
2017年护理不良事件分析
