表》《结算申请表》上报甲方。住院费用实行弹性、定额和单病种结算，乙方不得将住院定额分解给个人，与病人的具体治疗挂钩。
3、参保职工、居民本次住院总费用减去个人自负和基本医疗按比例自付的费用，未达到本级别医院住院起付标准的，不能计为一个平均住院定额，其费用由个人负担。
4、单病种结算时，设置不同的限额，其中二级医院按限额的80%结算。
5、恶性肿瘤患者单次住院医疗费用超过该院住院平均医疗费用定额结算标准2倍以上（不含已纳入单病种住院医疗费用限额结算的病种），按两个定额结算住院医疗费用。
6、对转出科室发生的阶段性医疗费用超过乙方一个平均定额标准的xx0%时，按两个定额结算住院医疗费用，起付标准按照一个收取。
7、乙方对实际支出的医疗费用达不到平均定额标准总额90%（含门诊紧急抢救）的，按实际发生额结算；90%至xx0%的节约部分，70%留乙方，30%归甲方；xx0%至xx5%的部分，由乙方负担20%，甲方负担80%；xx5%至xx0%的部分，由乙方负担40%，甲方负担60%；超过xx0%的部分，全部由乙方负担。
8、城镇职工（含退休人员）在定点医疗机构发生的住院费用在5万元以上至最高支付限额的部分，属于《药品目录》内的乙类药品个人先自付5%的费用，其余费用的5%由
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个人支付，95%的费用在乙方挂账。
9、城镇职工基本医疗保险一个年度内统筹基金最高支付限额为40万元；城镇居民医疗保险一个年度内统筹基金最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用）为20万元。
第二十条 离休人员医疗保障费用结算
1、离休人员就医按照《xx市基本医疗保险诊疗项目目录》《xx市基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》和《药品目录》规定范围内发生的住院和门诊费用实报实销。
2、《xx市基本医疗保险诊疗项目目录》《xx市基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》和《药品目录》规定范围外发生的住院和门诊医疗费用，xx45年9月2日以前参加革命工作者实报实销；其他离休人员（包括建国以前参加革命工作，符合原劳动人事劳人险发〔xx83〕3号文件规定，享受原本人标准工资xx0%退休费的退休工人），按85%的比例予以报销。
3、住院床位费享受地、师级以上待遇的（含地、师级）离休人员按80元／日支付；享受县、团级待遇及其他离休人员（含建国前参加革命工作的老工人）按60元／日支付。实际床位费低于支付标准的按实际床位费支付。
第二十一条 城镇职工生育保险费用结算
城镇职工就医期间，门诊和住院费用总额经审核符合规
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定，低于限额结算标准按实际费用结算，高于限额结算标准按限额结算。
职工生育保险待遇享受项目及限额结算标准如下： 项 目 名 称 限额结算标准（元） 剖宫产（包含产前检查费用） 阴式产（包含产前检查费用） 一项孕产期并发症 两项及两项以上孕产期并发症 3个月以下终止妊娠 3--7个月终止妊娠 放置或取出宫内节育器 皮下埋置或取出术 绝育手术 输卵管 、输精管复通手术（仅含绝育术后的复通） 宫外孕保守治疗 宫外孕手术治疗
注：26项并发症：妊娠高血压综合症、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水
备注 6000 4000 2000 3000 350 xx00 300 住院 住院 住院 住院 门诊、住院 门诊、住院 门诊、住院 xx00 xx00 门诊、住院 门诊、住院 4000 6000 住院 住院 13
过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓，宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症、产褥中暑、产褥期精神异常。
第二十二条 乙方每月用于挂账的各种申请审批表、明细表、结算表书写应真实、准确，并于次月前5个工作日报送甲方。甲方每月对核定的医疗费用总额扣除应由个人自付部分后，支付给乙方应偿付医疗费用总额的95%（离休90%），其余的5%（离休xx%）与医疗服务质量挂钩，结算年度终了按医疗服务质量考核结果兑现。
第六章 监督管理与争议处理
第二十三条 甲方有权对乙方执行医疗保险政策的情况进行监督检查，乙方应积极配合。
第二十四条 乙方在医疗服务过程中有以下行为的，甲方有权根据情节轻重分别予以批评、通报、缓付费用、双倍扣款、扣除质量保证金、取消或暂停部分服务项目、终止协议。
1、拒不配合甲方监督检查的；
2、不严格执行出入院标准，以各种理由推诿病人或诱导住院，将不符合入院标准的参保人员收治住院的；
3、不核实患者信息，造成冒名顶替或故意造成冒名顶替的；
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4、采用分解住院、挂床住院、分段计账、编造住院病历、伪造票据的；
5、违反用药规定，违反因病施治原则，开假处方、大处方或不按处方规定配药，将自费药品与可报销药品混淆计价，或配售假劣药，或利用工作之便串换药品，搭车开药的；
6、串换诊疗项目，将不符合规定的诊疗项目列入支付范围的；
7、违反物价政策，擅自提高收费标准或任意增加和分解收费项目的；
8、将全部或部分科室改为承包、转包经营，或擅自将自制药剂和自行研制的诊疗技术纳入报销范围的；
9、诊疗服务过程中，违反相关政策规定，不履行本协议的有关条款，以不正当行为冒领、骗取费用的。
第二十五条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第七章 附 则
第二十六条 本协议自 年 月 日至 年
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