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护理部应用PDCA降低给药错误发生率
一、立项背景
“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段 （一）现状调查
1. 我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。具体分析见下图：
2016年4月 2016年5月 2016年6月 2016年第二季度 给药错误住院总发床日数 生率（%） 指 标 名 称 给 药 错 误 例 数 给 给药药 住院错误错 总床发生误 日数 率（%） 例 数 给 给药药 住院错误错 总床发生误 日数 率（%） 例 给 给药药 住院错误错 总床发生误 日数 率（%） 例 给 药 错 误 发 生 率
18 56563 0.318 16 52754 0.303 19 50160 0.378 53 159477 0.332 精品.资料
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给药错误时间分布 25 20 给药错误例数 20 15 15 10 10 6 5 2 0 中班 夜班 白班 外出检查 中午
给药错误科室分布 6 5 4 3 2 1 0 给药错误 例数 科室 普外科 呼吸科 儿科门诊 肾病内科 消化科B 皮肤科 神经内科A 妇科 给药错误例数 5 5 4 3 2 2 2 2 精品.资料
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产科B 心内科C 疼痛科 肿瘤科血液A 肿瘤科血液B 神经内科C 神经内科B 神经内科NCU 神经外科 产科A 心内科A 心内科B 心胸外科 ICU 手术室 儿科A 儿科B 儿科ICU 消化科A 内分泌科 眼科 综合内科 胃镜室
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2. 根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。具体见下图：
12 10 8 6 4 2 0 遗漏差错 身份识别错误液体渗漏 配制差错 未用遵药医嘱 剂量差错 速率差错 处方差错 途径差错 抄写差错 错误类型
3. 根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：
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图表标题 12 10 8 6 4 2 0 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 例数 累计百分比 4.针对主要问题进行原因分析，见下图 人 机 督导不到位 制度流程 护士长 信息系统 知识缺乏 执行不规范 支撑不到 医生 无PDA 护士 医护沟通不到位 识别系统 风险意识不强 惯性思维 药物识别不醒目 病人多， 工作量大 佩戴腕带依 从性差 外界干扰 5. 要因确定 环 法 料 精品.资料
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系列 1 16 14 12 10 8 6 4 2 0 系列 1
总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定
给药错误发生率下降至0.2%
（三）计划 1. 制度
①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。 ②制定识别患者身份查检表。 ③全院统一规范各病区药品标签。 2. 培训
①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。
②护理部组织对全院护士进行核心制度及法律法规的培训，强化安全意思。 3. 质量管理
①护理部组织各片区召开不良事件分析讨论会，加强对重点科室的督导，要求高发科室：普外科、呼吸科、儿科门诊在科内进行给药错误不良事件的持续改进。 ②加强重点环节、重点 科室的督导。 ③护理部每月抽查整改情况并作分析。
三、实施阶段
1. 进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训，提高安全意识。
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PDCA案例模板---护理-部应用PDCA降低给药错误发生率
