吸道、口腔、胃肠道、泌尿道、阴道、皮肤。如果其生物社会失去控制,就会源源不断地向感染或菌群失调得领域供应、致病菌可以说取之不尽,用之不竭,即使把一个菌库得细菌全部杀死,也会马上被别得细菌定植、医院感染就就是这样,当病人刚住院时带得敏感菌株,住院后被杀灭,取而代之得就是来自医院医护人员或其她病人身上得耐药菌株、在我国,中医讲究“祛邪扶正”,二者不可偏废。抗菌素主要起得就是祛邪得作用,但抗生素必须通过机体自身得免疫力才能发挥作用。因此,还应该有其它得措施来扶正,双管齐下,才能取得最好效果。
长时间以来,我们陷入了“感染-用抗生素—培养出耐药菌株—造成新得感染-再用抗生素\恶性循环得怪圈。如果能从提高人体免疫力入手,减少人群得感染机率,就会走出这个怪圈、２0世纪九十年代初,中华预防医学会微生态学分会副主任委员熊德鑫教授提出了“用微生态疗法防治疾病”得观点、同抗生素得不同点在于,抗生素就是通过抑制与杀灭致病微生物达到治病得作用。而微生态疗法则就是通过扶持生理性微生物,调整与改善人体微生态系得内环境,促进微生态平衡,提高机体得免疫水平与定植抗力而获得防治疾病得效果。有人曾预言, 2０世纪就是抗生素得辉煌时期, 2１世纪将成为微生态治疗得黄金时代。
五、怎样做到合理使用抗菌素
我们常说合理使用抗生素,所谓“合理”,其含义极广,通常就是指哪些情况应该使用抗生素,哪些情况不该使用抗生素;对某种感染、某种细菌选择哪一种抗生素;什么情况应该选用两种抗生素得联合以及哪两种联合为佳。事实上,我们虽然选用了所谓合理得抗生素,但临床效果却往往并不尽人意,因而广义得说合理使用抗生素不仅要从细菌得敏感性考虑,还应从药物得药效学特征、药代动力学、药物稳定性等多方面考虑。当然患儿得依从性以及药物经济学也就是必不可少得考虑因素。? (一)从细菌得敏感性考虑:
这就是临床医师在选用抗生素时首先考虑得因素。 1. 抗生素得分类
根据抗生素得化学结构进行分类:
（1） β-内酰胺类:青霉素类与头孢菌素类:其分子结构中均含有β-内酰
胺环。近年来又有较大发展,如硫酶素类(thienamｙciｎs)、单内酰环类(mｏnobａｃtams),β—内酰胺酶抑制剂(β—ｌaｃtamａdeiｎ
ｈibｉtors)、甲氧青霉素类(ｍethoｘyｐenｉｃiuins)等、 （2） 氨基糖甙类:包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺
卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。 （3） 四环素类:包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。 （4） 大环内脂类:包括红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、
麦迪霉素、交沙霉素等。
（5） 林可霉素类:林可霉素、氯林可霉素、克林霉素。 （6） 多肽类抗生素:万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌素等。 （7） 酰胺醇类抗生素:氯霉素、磷霉素、甲砜霉素、
（8） 氟喹诺酮类化合物:环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星
等。
（9） 磺胺药:磺胺嘧啶、柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲恶唑。 （10）抗结核类抗生素:异烟肼、利福平、乙胺丁醇。 （11）抗真菌抗生素:灰黄霉素、酮康唑、氟康唑。
（12）抗肿瘤抗生素:如丝裂霉素、放线菌素Ｄ、博莱霉素、阿霉素等。 （13）具有免疫抑制作用得抗生素:如环孢霉素、
不同种类得青霉素以及不同得头孢菌素抗菌谱各不相同,如有作用于革兰阳性(G+)、革兰阴性(G-)球菌得青霉素G、青霉素V;有耐青霉素酶得苯唑西林;有广谱得氨苄西林、阿莫西林;有对绿脓杆菌有活性得羧苄西林;亦有主要作用于Ｇ—菌得替卡西林。第一、二、三代头孢菌素类因其对G－菌产生得β—内酰胺酶得稳定性程度不同而作用各不相同,对于G+球菌包括金黄色葡萄球菌(金葡菌)在内,第一代头孢菌素作用优于第二、三代,而对于G—杆菌来说则第三代头孢菌素胜于第一、二代。氨曲南对肠杆菌与其她Ｇ-杆菌、绿脓杆菌有效,而对G+菌、厌氧菌无活性。亚胺培南对β-内酰胺酶高度稳定,但对金葡菌常耐药。氨基糖甙类抗生素抗菌谱广、抗菌活性强,对大多数得G+、G—菌以及结核杆菌有效。大环内酯类抗生素抗菌谱较窄,主要作用于G+菌与G-球菌,但对支原体、衣原体及军团菌有效,目前临床上亦广为应用、喹诺酮类抗菌谱广、抗菌活性强,对多种耐药菌株有抗菌活性,但由于其对幼龄动物得软骨损害,在儿科应谨慎应用、因此,抗生素无高级、低级之分,只有细菌对其敏感不敏感之分,临床上应根据不同细菌得感
染选用相应敏感得抗生素、目前临床上亦经常发生选用了针对性得抗生素甚至已加大剂量,疗效并不满意,就是否剂量愈大杀菌能力愈强、用药间隔愈短愈好呢?我们不得不考虑药效动力学得因素。
2. 抗生素得作用机制
（1） 干扰病原微生物细胞壁得合成:如磷霉素、万古霉素、青霉素、头
孢菌素,且均为“繁殖期快速杀菌剂”;
（2） 损伤细菌得细胞膜:如多黏菌素、多烯类抗生素、米唑类抗真菌药
等,通过影响细胞膜表面活性、改变通透性、抑制生物细胞脂质得生物合成;
（3） 影响菌体得蛋白质合成:核糖体3０S亚基:氨基甙类、四环素类;
核糖体5０Ｓ亚基:大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类; （4） 抑制核酸合成:喹诺酮类抑制DNA旋转酶、呋喃类破坏ＤＮＡ链; （5） 抑制细菌得叶酸代谢:磺胺类; （6） 抑制结核环酯酸得合成:抗结核药。
(二)从药效动力学得因素考虑:药效动力学就是研究药物对机体得作用、作用原理以及作用规律得一门分支学科。临床医师十分注重因不同得作用原理而产生得抗生素之间得相互作用,如协同、累加、拮抗与无关等情况,事实上药物得剂量、剂型、给药途径与用药方案等均可影响药效,选择合适得剂量、给药途径以及用药方案以达到最佳疗效也就是十分重要得。
就抗生素而言,根据药效动力学特点按其杀菌活性及持续效应可大致分为三类:
第一类:浓度依赖性杀菌并具有抗菌后效应特性者:如氨基糖甙类、喹诺酮类。此类药物浓度越高杀菌率与杀菌范围相应增加;同时此类药物具有抗菌后效应,即当血药浓度随时间从峰浓度降至该药对致病菌得最低抑菌浓度(ＭIC)以下时,仍有抗生素得后效应来阻止细菌得继续生长。如氨基糖甙类其血药峰浓度必须达到ＭＩC得８~1０倍才能达到抗菌效果,因此欲达到良好得抗菌效果必须提高峰浓度,又因其存在后效应,使用时可延长间隔期。
第二类:时间依赖性与极短得后效应者:如β-内酰胺类抗生素,它们对大多数细菌只有极小得浓度依赖性杀菌,即当这些抗生素得浓度在细菌得MIC得４~5倍
时杀菌率已处于饱与,再高得血浓度并不能更多更快地杀灭细菌。同时,这类抗生素又缺少后效应,当抗生素浓度随时间下降至细菌得ＭIC以下时,细菌又很快开始继续生长,对这一类抗生素来说,决定抗菌疗效得重要因素就是血药浓度超过MIC得时间,一般要求50％以上得剂量间隔期血药浓度超过MＩC,欲达到此目得就必须缩短用药间隔时间,每8小时甚至每6小时用药一次,或持续静脉滴注,尽可能保持稳定得超过ＭIＣ得血药浓度、
第三类:就是时间依赖性又有后效应者:如大环内酯类及万古霉素等,属时间依赖,因而需要维持较为稳定得超过MIC得血药浓度,又因其存在后效应,因而允许在剂量间隔期得血药浓度略低于MＩC。因此对于不同药效动力学得药物应选用不同得用药方案。但就是不同得药物、不同得个体,药物得吸收、分布、代谢与排泄并不相同,临床医师还必须考虑药代动力学得因素、
(三)从药代动力学因素考虑:药代动力学就是一门以时间函数定量地描述药物在体内得吸收、分布、代谢与排泄过程得学科,与临床应用抗生素最有关得就就是“半衰期”,既然对于浓度依赖性又有后效应得抗生素应采用提高峰浓度、延长间隔期得用药方案,因此,半衰期就是2~3小时得阿米卡星就可以全日剂量每日一次给药得方案,使其峰浓度达到常见细菌得MIC得８～10倍,有效阻止细菌生长,又因其后效应得存在,在剂量间隔期继续有抗菌作用。另外根据氨基糖甙与肾脏细胞结合得饱与动力学得原理,一次用药比分次用药得肾毒性为低,也建议采用每日一次得给药方案。对肾功能减退者因排泄减慢使半衰期延长,应根据肌酐清除率减少剂量。对于时间依赖性抗生素就应该根据半衰期得长短给以不同得间隔期用药以达到持续得超过MIC得血药浓度,如半衰期为1/2~1小时得β—内酰胺类抗生素理论上应至少每4～6小时用药１次,半衰期为1～2小时β—内酰胺类应至少每6~8小时用药1次、以青霉素为例,其半衰期为
1/２～1小时,再大得剂
量经过6个半衰期即６小时亦将在体内基本清除,细菌又开始生长,因此为保持有效血浓度必须每4~6小时用药1次,临床医师常为应用方便,增加剂量每日2次甚至每日1次用药,必定影响疗效、就是否可以用持续静脉滴注得方法来弥补反复静脉注射得弊病呢?事实上我们还必须考虑药物得稳定性因素。
(四)从药物得稳定性因素考虑:冲配后得抗生素溶液其活性受温度、日光等物理因素以及溶液得酸碱性等影响,大多数抗生素冲配后,随时间延长其抗菌活性减
弱而副反应却增加,因此并不就是持续静脉滴注维持血药浓度就可以提高疗效得。再以青霉素为例,冲配后得青霉素可产生青霉烯酸与青霉噻唑蛋白,较之新鲜冲配得青霉素抗菌活性减弱而过敏反应得可能性却增加8倍之多。? (五)从药物经济学考虑:临床医师对于明确得细菌感染首先应根据病原菌考虑选用有效抗生素,然后根据药效动力学、药代动力学以及药物得稳定性给以合理得剂量、用药途径与用药方案等,与此同时也必须从药物经济学得观点考虑最佳方案。药物经济学就是一门将经济学原理用于分析卫生资源得使用得学科,它就是鉴别、测量、比较药品与服务得成本(资源消耗)与结果得研究。药物经济学包括成本分析法、最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析以及成本效益分析。成本应包括药物成本以及劳务、监测、消耗品等总费用,效果、效用与效益则指最终得健康结果以货币单位表示并进行比较,有得药物瞧似价廉但要达到同样疗效所需疗程较长,或劳务费用增加,或因毒性较大需监测,其最终结果成本增加,对儿科患儿来说简捷方便、最少痛苦、保证良好得生活质量也就是至关重要得,疗效好、副反应少、使用方便、价格适宜得抗生素才就是最经济得,错误得方案导致治疗得失败,失败得结果代价最昂贵、? 六、怎样才算合理使用抗生素
1、 掌握指征:一定要有严格得用药指征,病毒感染或非细菌性发热,应视为抗生素使用得禁忌症。临床医生应严格掌握适应症,结合病情,根据临床经验选用抗菌素,如肺炎以肺炎双球菌感染为主,可选用青霉素、四环素、红霉素;皮肤疔痈可选用红霉素、头孢类、青霉素类抗菌素。
２。 药敏试验:如能检出细菌,最好做药敏试验,选用最敏感得抗生素。? 3、 足量疗程:用药量要足,还要保障坚持按疗程用药,“蜻蜒点水”式地用药对治疗不利。但如系老年人、儿童、孕妇、体弱消瘦与肝、肾功能不好者,则抗生素得剂量与用药时间要酌减。
4。 联合用药:联合用药得指征就是:病情特别严重,如败血症或化脓性脑膜炎等;多种细菌混合感染,单用一种抗生素达到血液有效浓度所需药量太大,患者不能耐受其毒副反应时,加用另一种抗生素可减少该药得药量,以达到同样疗效、联合用药得品种不宜过多,一般以两种为宜。用药选择必须就是没有拮抗作用(即药物得疗效互相抵消),而有协同或相加作用(指两种抗生素应用所产生得治疗效果,大于或等于两药单用得治疗效果之与)。联合应用抗菌素要注意速效杀菌剂(青
抗生素的合理使用
