腔内治疗下肢动脉长段病变的要点及难点（全文）
随着我国人民生活水平的不断提高,下肢动脉硬化的发病率越来越高,尤其是糖尿病发病率的快速增长,因此所造成的糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症的发病率也越来越高。腔内处理的难度和复杂性增加。不过,最近几年,随着介入技术的提高,介入器材工艺的改进,使得腔内治疗下肢动脉病变进一步拓展，从2000年TASC（Transatlantic Inter-Society Consensus）到2007年TASC II以及到现在，腔内治疗长度病变的例数逐渐增多，适应症也逐渐拓展。结合我们10年的回顾病例对腔内治疗的一些要点和难点做一粗略介绍。 要点一：合理的入路
正确入路是手术成功的基础和保证，尽可能选择操作径线短的入路利于操作和控制。对于髂动脉狭窄病变，多选择同侧股动脉入路，而对于支架远心端需要精确定位者，多选择对侧股动脉入路，并应用长金属血管鞘抵达对侧髂总动脉开口处，利于支架的输送，并可以经血管鞘随时造影，利于支架的定位。双侧髂动脉闭塞应选择经肱动脉入路，而完全闭塞病例一般不选择同侧股动脉入路，以免引起主动脉夹层。 1， 经对侧股动脉逆行入路：
适用于大部分的髂股腘动脉阻塞病例, 常用Cobra2导管翻越腹主动脉。当腹主动脉分叉角度过小，腹主动脉下端狭窄，腹主动脉与髂动脉过度迂曲时C2导管很难通过，可以使用Simon1或Omini导管翻越腹主动脉。此种入路方法最常用，穿刺方便，操作顺手，但是操作路径长，特别
是在对膝下远端的操作，由于导管长度不够或即使导管长度足够，但是导管可控性变差，方向调整及力度上都遇到困难，在遇到严重闭塞斑块或者斑块钙化是，导管通过尤为困难。在这种入路时Crossover鞘（翻山鞘）或者长鞘的应用，显得尤为重要，不仅增加导管支撑力，而且交换导丝导管方便，通过鞘管可以直接造影了解操作的进展情况。有时应用“子母”导管会达到意想不到的结果。CTO导管，如CXI导管等的广泛使用为这一入路提供了方便。
2，直视下股动脉切开入路：
采用同侧股部小切口，游离暴露出同侧股动脉。适合股动脉内合并血栓的病变，通过取栓，使长段病变变短。直视能够较好的控制出血好，可以进行多方向的穿刺、多部位病变的治疗，而且术后不需制动，可以早期下床，减少卧床引起的其他并发症。如果合并有股动脉切口部位的病变，可以直视下行内膜剥脱术。但是也带来的问题是置鞘管部位病变处理困难，而且在导管室操作不方便。 3、同侧股动脉顺行穿刺入路
适用于股浅中段以下的病变，尤其是对于膝下动脉病变时，此路径为最佳路径。通过同侧穿刺操作距离短，导管容易控制；通过阻塞部位时，力度好掌握；导管长度不受限制，可以到达最远端，成功率高。但是在顺行穿刺时导管大约有40％的机会进入股深动脉，怎么样避免？A，下肢外展外旋：股浅位于股深外侧；B，进针后先造影，在Roadmap路径下再进鞘管，避免引起股深动脉血肿；C，高位进针：韧带上方，根据股浅部位方向调整导丝。D，即使进入股深动脉，也可应用双导丝技术重新回到
股浅动脉内。
4、经上肢动脉穿刺入路
主要为肱动脉，腋动脉及锁骨下动脉，适合于双侧髂动脉病变甚至股浅动脉近端2/3部分病变。穿刺锁骨下动脉，可以到达腘动脉P2段。需备用长鞘导管。笔者采用该通路治疗2例病例，达到较好效果。但由于路径长，所采用血管细，并发症多，在其他路径无法实施时采用。 5、逆行入路
这是一个广泛的概念，在病变的远端穿刺或切开逆行开通病变血管，穿刺点可以足背动脉，胫前动脉，胫后动脉，腓动脉，腘动脉，股浅动脉的任何段。可以用穿刺针直接穿刺闭塞血管，甚至是闭塞支架。这种入路的原理在于远端斑块较近端斑块松软，导丝易于通过。这种入路多是和近端入路相结合以达到治疗的目的。顺行入路和逆行入路相结合可以给双导丝和双球囊技术提供平台。利用B超引导或实时路径图或观察血管的钙化影能大大提高穿刺的成功率，降低穿刺的并发症。 要点二：髂、股浅动脉开口处闭塞，如何进入？
1，阅读术前的CTA或MRA观察髂外动脉、股浅动脉开口处地位置，有些病变在正位看时感觉股浅动脉开口开始即闭塞，但这只是假象。要在斜位观察，如果髂动脉采用对侧斜位，股动脉则采用同侧斜位，斜位角度为20-30度，但应仔细观察CTA或MRA截面图，找出最佳投射角度。也可在术中利用DSA的3D功能，寻找最佳投射角度； 2,观察髂、股动脉钙化斑块的走向，可以提示血管位置；
3,多角度看不到残端，也无动脉钙化斑块的影象，而且开口处阻塞，如何
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