高血压用药全指南！附六款联合用药
李思博 @李青大夫 药店智汇大学 4月23日
临床工作中，经常遇到患者提出这样的疑问：这么多降压药，我该怎么使用？其实不只是患者不知道怎么用，一些药店人也可能不知道降压药的合理使用方案。
前一段时间，曾经在我科住院的一个老年患者春节后回来复查，自诉春节期间和春节后血压特别高，无论怎么都控制不住。
这个老爷子不到70岁，高血压20余年，近两年血压维持在180mmHg左右，稍一激动就到200mmHg。
去年因双下肢水肿、血肌酐升高住院治疗，诊断为高血压性肾脏病，慢性肾衰竭，肾性高血压，肾性贫血。
给苯磺酸氨氯地平+坎地沙坦+氢氯噻嗪联合降压治疗，以及纠正贫血、保肾等治疗，血压逐渐降至140/90mmHg以下，而且观察几天很平稳，好转出院。
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回家后，出院带的药用完了，就到附近的诊所开药。诊所的医生告诉他，已经发生了肾衰竭就不能再用“沙坦”了，所以给他换成了硝苯地平控释片。
过了两天，他的血压就开始逐渐升高，高压达160~180mmHg。他又去找该医生，医生就给他开了硝苯地平片，嘱其高了就吃一片，但过不了半天，血压又上去了，而且可能更高。
如此几天，患者感觉头非常的难受。因为春节，不方便来医院看病，所以一直挺到节后上班来诊。
该患者为高血压引起了肾脏病，肾脏病又导致肾性高血压，原发性高血压和继发性高血压纠缠到一起，非常难控制，往往需要3种以上的降压药，而且要大剂量使用。
他出院后的血压升高和波动，用药不合理是一个原因。
高血压：以体循环动脉血压增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。
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中医属“头痛”、“眩晕”等范畴。中医根据症状将其分为肝阳上亢型、肝肾阴虚型、痰浊内阻型、阴阳两虚型等等。
治疗以平肝潜阳、滋补肝肾、祛痰降浊、活血化瘀、温补肾阳、疏肝理气等法为主。
临床上高血压分为两类：原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压：一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，占所有高血压患者的90%以上。
继发性高血压：又称为症状性高血压，在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。
目前，临床使用的降压药大致分为六类，差不多10年发明一类新药。根据上市时间，降压药分为：
01
α受体阻断剂
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1940s上市，代表药为特拉唑嗪。
通过阻断肾上腺素α受体，直接扩张血管而降压。降压作用比较强，但血压下降后反射性引起心率增快，个别患者因此诱发心绞痛。
最大的副作用是体位性低血压（卧位或蹲位突然站立等体位改变时出现低血压甚至虚脱）。
因其副作用大，临床不作为一线降压药，较少使用。但对肾性高血压等难治性高血压，还可以使用。
02
利尿剂
1950s上市，代表药物氢氯噻嗪。
利尿剂大体分为4种：噻嗪类，其代表药为氢氯噻嗪；袢利尿剂，代表药为呋塞米、托拉塞米等；醛固酮拮抗剂，也称保钾利尿剂，代表药螺内酯；渗透利尿剂，代表药为甘露醇。
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钠摄入过多是高血压的一个主要原因，而且体内过多的钠会抑制某些降压药的疗效。
利尿剂治疗高血压不是为了排尿，而是为了排钠。利尿剂是降压治疗的基础用药，几乎能和其它任何降压药联合使用。
氢氯噻嗪的利尿作用较缓，但排钠作用不差，所以是降压用利尿剂的首选。氢氯噻嗪的用量为每日12.5mg~25mg（半片~1片），如果加大剂量，降压的作用未增加，但低血钾的风险就会加大。
一些ARB类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了12.5mg的氢氯噻嗪片，以增加降压效果。
第二种袢利尿剂的利尿作用非常强，用于严重水肿、心衰等的利尿治疗，常引起低血钾，所以一般不用于降压治疗。
第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓，是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。
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