表1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校： 院系： 专业： 学生本人基本情况姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 毕业 学校 单 亲 性别 政治面貌 □是□否 出生年月 入学前户口 个人特长 烈士子女 民族 □城镇 □农村 □是□否 邮政编码 □是□否 家 庭 通 讯 信 息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签章扶贫部门信息 说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
详细通讯地址 父母： （区号）－ 移动电话： 联系电话 直系亲属： （区号）－ 移动电话： 本人： （区号）－ 移动电话： 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地县级扶贫部门意见 经办人签字： 单位名称（公章）： 年 月 日 联系电话 （区号）－ 详细通讯地址 邮政编码
建档立卡户学生及家庭情况调查表
