实验动物生产许可证年检申请表
（ ）年度
填报单位（公章）： 许 可 证 编 号： 填 报 日 期：
海南省实验动物管委会办公室
单位名称 设施地点 通讯地址 许可证编号 法定代表人 姓名 适用范围 联 系 人 邮编 电话 继续教育情况 职务/岗位 培训证书 最近体检时间 从 业 人 员 情况 说明：列全实验动物工作相关人员，培训证书一栏填写证书编号；继续教育情况可是内部培训也可是外部培训。 设施运行情况 设施面积 是否运行 平方米。其中屏障环境 (㎡)；普通环境 (㎡)。 屏障环境（ ）普通环境（ ） 本年度运行时间（天） 本年度委托检验次数 开始运行时间 本年度自检次数 运行情况（若运行不正常，请说明原因）。
动物名称 级 别 生产量（只） 自用量（只） 销售量（只） 动 物生产情 况 出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ） 饲料名称 类 别 生产量 （T/年） 自用量 （T/年） 销售量 （T/年） 饲料生产情 况 出售饲料时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划√） 饲料使用情况 饲料名称 类 别 饲料来源 是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ） 使用量 （T/年） 申请单位意见 年检结论 主管领导签字： 年 月 日 附表1：
单位盖章： 年 月 日 实验动物种源情况表
填报单位（盖章）： 年检年度： 序号 来源单位 数量 级别 合格证编号 一、（实验动物名称） 1 2 3 … 小 计 二、（实验动物名称） 1 2 3 … 小 计 三、（实验动物名称） 1 2 3 … 小 计 四、（实验动物名称） 1 2 3 … 小 计
附表2：
实验动物及相关产品销售情况表
填报单位（盖章）： 年检年度： 序号 购买单位 数量 级别 合格证编号 一、（实验动物或相关产品名称） 1 2 3 … 小 计 二、（实验动物或相关产品名称） 1 2 3 … 小 计 三、（实验动物或相关产品名称） 1 2 3 … 小 计 四、（实验动物或相关产品名称） 1 2
实验动物生产许可证年检申请表
