+ 光子及质子放射治疗综合治疗颅底脊索
瘤及软骨肉瘤：德国质子中心的经验报告
[目的] 通过44l例脊索瘤及软骨肉瘤的病人经过光子及质子综合治疗来分析肿瘤的局控率、生存率和治疗并发症。
[方法] 自1995年12月至1998年12月收治45例患者，平均年龄55岁（14—85）。他们为在德国d’Orsay质子治疗中心经201-Mev质子束治疗的34例脊索瘤及11例软骨肉瘤患者。高能量光子放射和质子的结合。用光子治疗总剂量的2/3质子治疗1/3。肿瘤的中心总肿瘤量相当于67CGE（范围为60—70）
[结果] 随诊平均时间为30.5月（范围为2—56）。脊索瘤及软骨肉瘤的3年局控率分别为83.1%和90%；3年生存率分别为91%和90%。8例患者（18%）局部失败（其
中有7例为临床肿瘤体积，1例不详）。4例患者死于肿瘤其他2例死于疾病并发症。在单一的分析，年龄轻的在放射治疗中的局控率的影响是肯定的（p<0.03），但是没有多元的分析。只有2例患者出现3~4级的并发症。
[结论] 在颅底脊索瘤和软骨肉瘤，结合光子和质子推进1/3总剂量，出现了极好的治愈的可能 ，以可接受的毒性为代价。这些结果将被长期的随访所证实。 [关键词] 脊索瘤，软骨肉瘤，颅底，带电粒子治疗，放射治疗，质子。
绪论
颅底的脊索瘤和软骨肉瘤是很罕见的肿瘤，此病对于神经外科和放疗肿瘤医师
长期以来一直是个挑战。完全切除通常不能完成，因为接近临近危机正常组织（眼、神经、视交叉、血管和脑干）。尽管最近接近纤维外科，使切缘被切除干净是很难
获得的。常规放射治疗也是很有限，因为接近神经、视交叉、脑干组织的放疗规定
量。外科和/或放射治疗局部复发是最多的共同失败原因，远位转移是非常少见的。用外科补救的益处是非常罕见的，最初的放射治疗对局部侵润至关重要。据报道快速度的复发的病例经常规放射治疗后，5年的生存曲线不断恶化。
质子束被用于增加主要位置局部或全部靠近危急器官的肿瘤的剂量升级。他是Bragg峰末梢的剂量飞速下降（在4mm处剂量从80%降到20%），在侧峰（在3.5~9mm处剂量从90%降至20%，依靠能量的深度。）
最近一系列的离子置入术显示出5年局控率可超过60%的前途，与35%的常规放射治疗局控率形成强烈对比。通过这些结果，外科手术加离子置入术是治疗颈部和颅底脊索瘤、软骨肉瘤的“黄金标准”。虽然如此，个别论点保持争议，如：组织病理类型的影响，最初的外科手术角色，适时的放疗，最佳的治疗剂量，和光子及质子治疗的剂量比率。这篇报道，报道了我们在德国d’Orsay(CPO)质子治疗中心治疗的45例用质子及光子综合治疗颅底脊索瘤及软骨肉瘤的病例。
方法
自1995年12月至1998年12月在德国d’Orsay(CPO)质子治疗中心治疗的45例颅底脊索瘤及软骨肉瘤的病例。患者依照预计方案（CPI94-C1）处理。2例脊索瘤的病例被排除在这个分析之外，首先因为他们曾经做过放射治疗，其次因为缺少
很多资料。45例均被组织学家证实为脊索瘤及软骨肉瘤，并且均被MR和CT诊断，临床报告被用于分析生存期和死亡。在完成治疗后2至56个月（平均数为30.5个月，中位数为29个月；仅有3例患者随访不足12个月）。有11例软骨肉瘤（4例Ⅱ级和7例Ⅰ级），包括2例黏液样癌，34例脊索瘤，包括4例软骨样组成。
经放射治疗的患者年龄为14~85岁之间（平均数：53岁，中位数：55岁）。其中有19例女性和26例男性（男女比率：1.36）。28例患者（62%）在观察最初的治疗时间，17例患者（38%）复发。有4例（9%）被完全切除，有38例（84%）不完全切除。仅有3例病人有病理学检查（7%）。9例（42%）以前经受过2次或更多（少于4次）手术治疗。开始放射治疗的肿瘤体积范围从3mL~124mL（平均数为30mL，中位数为21mL），相应的最大直径为10~100mm之间。
放射治疗以MR及CT为基础。临床症状以颅底肿瘤特地区域的症状。包括颅神经上部的麻木，尤其是第6对（48%）和第3对（23%）颅神经瘫痪，这些肿瘤
位于斜坡上面或斜裂或没累及同侧窦腔。其他症状包括颅神经减弱的麻木（34%），头痛（39%），面神经痛和面瘫（27%）。肿瘤患者的典型表现见表Ⅰ。
所有患者均被肿瘤学家经用光子质子综合治疗。 *一台6~20MV的质子直线加速器。质子在CPO完成，带有同步回旋加速器的201-Mev质子束。仅有一个水平射束可利用。用一个特制的塑料面膜固定。所有被治疗患者均被固定位置。治疗程序包括以下：输入在局部固定好的面膜下头外部标记4~5个放射不能穿透的基准标记。虚拟建立三维对比CT层面和1.5mm层厚的MR对比层面。靶体积被等高线包
绕，沿着危急正常器官，主要是脑干，脊髓束上面，视神经、视交叉内耳（耳蜗）。临床靶体积（CTV）包括总的肿瘤体积（GTV）外扩5~10mm,讲的是解剖学和正常障碍物。在内科医师的帮助下物理医师安排治疗区域。通过CT按照剂量运算法则计算电子密度信息资料。
治疗计划图被三维计划系统所产生（1997技术传播）。数字X光机在显示靶体积连接标记点和解剖解构上起到重要的作用。适当的调节器和组织补偿器有计划的用于每个射束。每一个区域射束均可用切实的挡块来修整。质子治疗中直角的X线
用于日常治疗野的验证。基本的标记被用于适当的转换和有角的修整，在原有的计
算机程序CPO上发展。质子治疗时间平均为15分钟，和10分钟患者的计划调整。
质子放射治疗是每天一次，每周5次，中心剂量为45Gy（29~47），分割量1.8~2.0Gy。质子剂量被报道如CoGY相当于CGE换算，物理的质子剂量增加依据
相应的生物学效应作为定义（相当于Co60的1.1倍）。质子束每天被释放一部分， 每周5天的中心剂量是22CGE（20~38），分次量为1.8~2CGE。总的处方剂量范围为60~70CGE（平均：66.7Gy,中位数67Gy）。剂量标准，眼、神经、视交叉要保持在55CGE以下，脑干的表面剂量要低于64CGE，脑干中心剂量要低于53CGE。剂量体积柱状图的产生受所有组织的影响。仅有一个患者放射治疗没有完全治疗结束，因为他的身体状况恶化，不能耐受治疗。治疗22Gy时中断。这个患者后来死于并发症。
治疗之后，每6个月用MR和CT随访一次，后来每2年随访一次。内分泌、听力、眼科状况是评估治疗前和治疗后每年复查标准。
统计学分析：生存曲线自放射治疗第一天开始绘制，用Kanlan-Meier方法，用log-rank统计学方法比较，p<0.05。局控率被定义为临床上肿瘤没有持续的发展根据。分析有关的愈后因素：年龄、性别、外科手术范围（完全切除、部分切除、活组织学检查）病理学（脊索瘤或软骨肉瘤）、放射线的参数。晚期正常组织并发症，依照LENT/SOMA的评分标准评估。分析被StatView完成。
结果 局部控制和生存
在分析的时间里，37例病例（82%）保持局部控制，8例有局部复发，6例病
例局部失败据报道发生时间为13，25，27，37，39和48个月，2例病例发生疾病进展，没有完全局部控制。最初的局部控制率软骨肉瘤为82%脊索瘤为83.4%。6~8例治疗失败在高剂量区（GTV）1例在低剂量区（CTV）。所有失败均在GTV加外10mm处。迄今为止所有失败没有发生在靶体积以外和远处。全部的2、3年的局部
控制率分别为92.9%、84.4%。脊索瘤的2、3年的局部控制率分别为93.8%、83.1%。软骨肉瘤的2、3年的局部控制率均为90%。两组类型的差异无统计学意义。 局部治疗失败致使5例病人死亡（11%）。3例病例失败原因为局部残留，2例现存活1例死于并发症。39例病例现全部健在（89%）。总的3、4年的局部控制率
分别为90.9%、83.9%。脊索瘤的3、4年的局部控制率均为91.2%。软骨肉瘤的3、4年的局部控制率分别为90%、60%。没有明显差异。
评价总的生存及局部控制的影响因素。局部控制仅有的关系密切的影响因素为55岁的中位年龄（p<0.003），总的局控率没有紧密相关性。以下因素在局控率及总的生存率上没有明显的差别。如：性别、组织学类型、外科手术质量、肿瘤外科手术后的肿瘤体积、手术后或复发后的适时的放射治疗，总的剂量、光子及质子混合治疗的比例、分割量、放射治疗的疗程时间。 治疗有关的副作用
在4~6周的放射治疗过程中，所有病例的副反应均有一系列的不同程度的脱发，
红斑、头痛、听力丧失有关的内部及外部的耳炎。所有副作用均在1个月内发生。 45例患者中有2例后来被诊断为3~4级的毒性症状。3级毒性发生在放射治疗后的17个月，患者表现为MRI表现暂时的两侧耳垂增大、记忆减弱、神经反射迟钝。耳鸣的出现剂量至少要不少于60CGE。4级毒性发生在放射治疗后的8个月，迅速的出现失明，只有感光。视交叉的受量≤58CGE，分割量：光子1.8gy，质子
脊索瘤
