城乡居民生活方式调查问卷
年龄： 岁 性别 文化 职业： 日期
请在口里打√。 1、您运动的时间
(1)每天1-2次 口 (2) 每周两到三次 口 (3)每周四次以上 口 (4)每周一次 口 (5)从不或偶尔 口
2、 您运动的方式
(1)打球（乒乓球 口 羽毛球 口排球 口 网球 口 篮球 口 足球 口 保龄球 口 台球 口） (2)跑步 口 快走 口 散步 (3)太极拳 口 跳舞 口 瑜伽 口 健身操 口 (4)其它 3、您每天睡眠时间
(1)8小时以上 口 (2)6～8小时 口 (3)4～6小时 口 (4)4小时以下 口 4、您每年参加健康体检
(1)两次 口 (2)一次 口(3)患病时去 口 (4)从不去 口 5、您每天饮水量
(1)600毫升以下 口 (2)600--1200毫升 口 (3)1200-1800毫升 口 (4)1800-2400毫升 口 (5)2400毫升以上 口 6、您吸烟吗？
(1)不吸 口 (2) 偶尔 口 (3)每天10支以下 口 (4)每天10-20支 口每天20只以上 口 7、您饮酒吗？
(1)不饮 口 (2)偶尔 口(3)每天2瓶以下啤酒 口 (4)经常4瓶以上啤酒/次 口
(5) 经常4瓶以上啤酒/次 口 (6) 每天2-3两白酒 口 (7) 经常半斤以上白酒/次 口 8、您的排便规律：
(1)1-2次/每天 口 (2)1次/每2天 口 (3)1次 /每3天 口 (4)3天以上1次 口 9、您存在睡眠困扰吗？
(1)不存在 口 (2)觉轻多梦 口 (3)不易入睡 口 (4)经常早醒 口 (5)半夜醒来很难入睡 口 10、你晚上睡觉的起始时间通常是
(1)晚上8:00-10:00 口 (2) 晚上10:00-12:00 口 (3)晚上12:00-早晨2:00 口 (5)其它 11、您是否吃早餐
(1)天天吃 口 (2)经常吃 口(3)有时吃 口 (4)从来不吃 口 12、您的饮食口味倾向于
(1)清淡 口 (2)偏酸 口 (3)偏辛辣 口 (4)偏咸 口 (5)偏香 口 (6)偏甜 口 (7)其他 口 13、您是否认为自己有偏食的习惯 (1)没有 口 (2)基本没有 口 (3)有 口 14、您常吃煎炸、烧烤食品吗？
(1)不吃 口 (2)偶尔 口 (3)1-2次/周 口 (4)几乎天天吃 口 15、您的长期饮用水是哪一种
(1)矿泉水 口 (2)自来水 口 (3)普通的白开水 口 (4)纯净水 口 (5)其他 口 16、您经常吃腌制食品吗？
(1) 不吃 口(2) 偶尔 口 (3) 经常 口 (4)每天 口 17、您常吃洋快餐吗？
(1)不吃 口 (2)偶尔 口 (3)1次/周 口 (4)2次/周 口
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18、你经常食用工业食品吗？如：方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯等
(1)不吃 口 (2)偶尔 口 (3)1次/周 口 (4) 2次/周 口 (5)天天吃 口 19、您经常吃冷冻甜品吗（冰淇淋、雪糕等）？
(1)不吃 口 (2)偶尔 口 (3)2次/周 口 (4)4次以上/周 口 20、 您的主食一般是以
(1)大米白面为主 口 (2)粗粮为主 口 (3)薯类（红薯、土豆、芋头等）为主 口 (4)三者基本等量 口
21、您认为自己的健康状况
(1)很好 口 (2)良好 口 (3)一般 口(4)差 口 (5)不清楚 口 22、您的舒张压（低压）
(1)正常70-80 mmHg 口 (2)偏高80-90 mmHg 口 (3)偏低60- 70 mmHg 口 (4)很高100 mmHg以上 口 (5)很低60 mmHg以下 口 23、您的收缩压（高压）
(1)正常110-120 mmHg 口 (2)偏高130-150 mmHg 口 (3)偏低90-110 mmHg 口 (4)很高150 mmHg以上 口 (5)很低90 mmHg以下 口 24、您对您的工作和处境满意吗？
(1)满意 口 (2)比较满意 口 (3)不太满意 口 (4)不满意 口 (5)厌恶 口 25、您有过阵阵眩晕的感觉吗？
(1)没有 口 (2)偶尔有过口 (3)经常有 口 26、感觉有做不完的工作、心烦意乱。
(1)没有 口 (2)偶尔有 口 (3)有时有 口 (4)经常有 口 (5)每天有 口
27、您有下列疾病困扰吗？、无 口 经常感冒 口 便秘 口 贫血 口 骨质疏松 口 高血压口 高血脂 口
脂肪肝 口 肥胖症 口 糖尿病 口 胆结石 口 痛风 口 冠心病其他 口
28、您会有频繁的咽喉痛吗？ (1)没有 口 (2)有 口
29、您会总觉得.疲劳吗？ (1)没有 口 (2)有 口
30、您有经常头痛/胃痛/背痛等难以治愈的毛病吗？ (1)没有 口 (2)有 口
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