一、评估报告表
评估单位情况 评估单位 单位地址 主要负责人 联 系 人 姓 名 组长 评估 小组 成员 成员 电 话 电 话 手 机 单位/职务/职称 手 机 传 真 电子信箱 电 话 备注 申请企业情况 申请企业 法定代表人 电 话 手 机 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 评估结果 评估等级： □A类 □B类 □C类 □D类 评估评分： 评估组长签字： 评估单位负责人签字： (盖章) 年 月 日 评估组织单位意见： (盖章) 年 月 日 安委会办公室意见： (盖章) 年 月 日 注：评估报告首页应由评估单位填写名称并盖章。
二、评估员保密及公正性声明
我们是河北省企业安全生产诚信等级分类评估的评估员，为保证安全生产诚信等级分类评估的公正性与有效性，特做以下承诺：
1、本人与受评估方在过去两年内不存在任何影响公正性的关系。 2、以评估工作为己任，客观公正、严谨务实、清廉自律。
3、按照《河北省企业安全生产诚信管理办法（试行）》，采用资料核对、抽查考核和现场查证的方法，以客观事实为依据，公正评估企业诚信等级，并对评估结果负责。
4．严格执行国家有关法律、法规和有关安全生产文件及标准。 5．除法律要求外，未经受评估方书面同意，对在评估工作中接触到的信息（包括受评估方的经营、生产状况及技术资料），决不以任何方式泄露给第三方。
以上承诺如有违反，愿承担因此而造成的一切后果和法律责任。
声明人签字： 受评估单位： 签字（盖章）：
年 月 日 年 月 日
注：此声明由评估组长在会议上宣读，并请受评估方盖章确认。评
估结束后随全部资料交评估组织机构。
三、企业安全生产诚信等级分类评估明细表
序类 别 号 考核内容及评分标准 评估存在的主要问题 得分 1、开展安全生产标准化的行业企业，通过安全生产标准化等级评定的，按评定得分的80%计算。未通过评定的，对照安全生产标准化评分标准进行自评，按自评等分的80%计算。（换算成100分制） 安全生产2、未开展安全生产标准化达标评审，但已1 标准化 申请标准化达标的企业，按照标准化达标评审细则自评。 （80分） 3、没有安全生产标准化标准的企事业单位，由行业主管部门会商有关部门，参照《企业安全生产诚信等级评定参考标准》（附件7）制定评分细则，企业依照细则进行自评，按自评得分的80%计算。 1、企业向社会公开承诺，承诺事项符合企业安全生产实际，层层签订承诺书，并在醒目位置公示，得1分； 安全生产2、企业逐条兑现落实承诺内容，制定落实2 承诺 计划和保障措施，得2分； 3、每半年进行一次自查自评，向职工代表（5分） 大会述职，做出阶段性工作小结，书面报行业主管部门；每年末对承诺落实情况专题向行业主管部门述职，得2分。 1、建立并落实安全隐患排查治理制度，得1分； 2、按规定评估、处置、报告重大隐患，如得1隐患排查实向行业主管部门上报隐患排查治理情况，分； 3 治理 3、落实整改责任人、整改措施、整改资金、（5分） 整改期限和应急预案等五项工作内容。得2分 4、积极配合主管部门开展隐患排查治理，并在规定的整改期限内完成隐患整改工作。得1分。
1、企业员工熟知企业安全生产情况和岗位员工 安全生产知识，得2分； 2、企业员工严格执行企业安全生产工作和4 参与 制度、岗位安全规程，得2分； （5分） 3、企业员工对企业安全生产工作和自身生产安全状况较满意，得1分。 1、企业因安全生产违法行为被安全监管部门行政处罚的，扣1分； 2、企业安全生产隐患未及时整改的，扣1分； 3、安全生产制度落实不到位，被行业主管日常 部门责令整顿的，扣1分； 5 监管 4、各级下发的安全生产工作未在企业得到有效落实的，扣1分； （5分） 5其他日常监管中发现的影响安全生产工作的事项，扣1分； 说明：日常监管情况由负有安全生产监管职责的部门提供，时间跨度以评估之日倒推一个整年为准。 合计 1、A级：90分以上；B级：75分至89分；C级：60分至74分；D级：60分以下。“以上”包含本数，“以下”不包含本数。 2、应承诺而未承诺的企业按D级管理。 3、应开展而未开展标准化达标的企业按C级（限期达标）、D级（停产、停业备整顿）管理。 注 4、列入“黑名单”的企业，其诚信等级一律降为D级管理。 5、发生死亡1-2人责任事故的企业下调1级；发生重大、特别重大生产安全责任事故或者一年内发生2次及以上较大生产安全责任事故的直接下调为D级。 6、A、B级企业不按期申请评估的降为C级企业管理，C级企业不按期申请评估的降为D级企业管理。
四、评估附表
评估情况概述： 存在的主要问题和整改建议（另加页）： 考评结论： 根据《河北省企业安全生产诚信管理办法（试行）》和《企业安全生产诚信等级分类评估细则》，本评估单位对该企业进行了评估，评估实际得 分，达到了安全生产诚信等级 类要求。 评估单位保证评估报告的内容真实有效，建议予以核准。 评估人员签名： （评估单位盖章） 年 月 日
企业安全生产诚信等级分类
