附件1
企业安全生产诚信等级分类
评
估申
请 表
年 月 日
申请企业：申请行业： 申请等级：申请日期：
一、基本情况表
申请企业 地 址 行 业 法定代表人 联 系 人 员工总数 固定资产 人 电 话 电 话 手 机 专职安全管理人员 人 传 真 传 真 电子信箱 特种作业人 员 人 万元 万元 主营业务收入 □初次评估 □延期 □复审 本次申请 □A类 □B类 □C类 □D类 本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：□A类 □B类□C类□D类□无 我单位已按《企业安全生产诚信等级分类自评明细表》进行了自评，自评表及明细表附后，现申请考评。本单位将严格遵守考核评级要求，并提供考核所需的真实信息。 企业法人代表签字： （单位盖章） 年 月 日
二、企业概况
三、企业诚信等级自评表
自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评主要内容： 企组长 业成员 自评组成员 姓名 部门 职务 职称 自评综述（可加页）： 自评得分 自评等级 企业自评组组长签名： （企业单位盖章） 年 月 日
四、企业安全生产诚信等级分类自评明细表
序号 类 别 考核内容及评分标准 自评存在主要问题 得分 1、开展安全生产标准化的行业企业，通过安全生产标准化等级评定的，按评定得分的80%计算。未通过评定的，对照安全生产标准化评分标准进行自评，按自评等分的80%计算。（换算成100分制） 安全生产2、未开展安全生产标准化达标评审，但已1 标准化 申请标准化达标的企业，按照标准化达标评审细则自评。 （80分） 3、没有安全生产标准化标准的企事业单位，由行业主管部门会商有关部门，参照《企业安全生产诚信等级评定参考标准》（附件7）制定评分细则，企业依照细则进行自评，按自评得分的80%计算。 1、企业向社会公开承诺，承诺事项符合企业安全生产实际，层层签订承诺书，并在醒目位置公示，得1分； 安全生产2、企业逐条兑现落实承诺内容，制定落实2 承诺 计划和保障措施，得2分； 3、每半年进行一次自查自评，向职工代表（5分） 大会述职，做出阶段性工作小结，书面报行业主管部门；每年末对承诺落实情况专题向行业主管部门述职，得2分。
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