(医疗质量及标准)三级综合医院评审标准实施细则版(详细附有法令法

目录 第一章坚持医院公益性.........................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求........1 二、医院内部管理机制科学规范..................................................2

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务........................4 四、应急管理..................................................................7 五、临床医学教育..............................................................9 六、科研及其成果推广.........................................................11 第二章医院服务..............................................................14 一、预约诊疗服务.............................................................14 二、门诊流程管理.............................................................15 三、急诊绿色通道管理.........................................................16 四、住院、转诊、转科服务流程管理.............................................18 五、基本医疗保障服务管理.....................................................19 六、患者的合法权益...........................................................20 七、投诉管理.................................................................22 八、就诊环境管理.............................................................24 第三章患者安全..............................................................26

一、确立查对制度，识别患者身份...............................................26

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.........................27 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误...............28 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...............................29

五、特殊药物的管理，提高用药安全.............................................30 六、临床“危急值”报告制度...................................................31

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生...................................32 八、防范与减少患者压疮发生...................................................32 九、妥善处理医疗安全（不良）事件.............................................33 十、患者参与医疗安全.........................................................34 第四章医疗质量安全管理与持续改进............................................36 一、质量与安全管理组织.......................................................36 二、医疗质量管理与持续改进...................................................38 三、医疗技术管理.............................................................41

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.......................................44 五、住院诊疗管理与持续改进...................................................46 六、手术治疗管理与持续改进...................................................53 七、麻醉管理与持续改进.......................................................58 八、急诊管理与持续改进.......................................................63 九、重症医学科管理与持续改进.................................................69 十、感染性疾病管理与持续改进.................................................72 十一、中医管理与持续改进.....................................................75 十二、康复治疗管理与持续改进.................................................77 十三、疼痛治疗管理与持续改进.................................................80 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.....................................82 十五、药事和药物使用管理与持续改进...........................................84

十六、临床检验管理与持续改进.................................................96 十七、病理管理与持续改进....................................................104 十八、医学影像管理与持续改进................................................114 十九、输血管理与持续改进....................................................118 二十、医院感染管理与持续改进................................................126 二十一、介入诊疗管理与持续改进..............................................132 二十二、血液净化管理与持续改进..............................................136 二十三、临床营养管理与持续改进..............................................143 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）......................................146 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）......................................149 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进..........................................153 二十七、病历（案）管理与持续改进............................................157 第五章护理管理与质量持续改进...............................................163 一、确立护理管理组织体系....................................................163 二、护理人力资源管理........................................................165 三、临床护理质量管理与改进..................................................168 四、护理安全管理............................................................172 五、特殊护理单元质量管理与监测..............................................174 第六章医院管理.............................................................180 一、依法执业................................................................180

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制..............................182 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划..................184

四、人力资源管理............................................................185 五、信息与图书管理..........................................................189 六、财务与价格管理..........................................................192 七、医德医风管理............................................................196 八、后勤保障管理............................................................198 九、医学装备管理............................................................204 十、院务公开管理............................................................209 十一、医院社会评价..........................................................210

第七章日常统计学评价...............................................................................................................212 第一节医院运行基本监测指标.................................................213 第二节住院患者医疗质量与安全监测指标.......................................214 第三节单病种质量指标.......................................................230

第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标.......................................241 第五节合理用药监测指标.....................................................246 第六节医院感染控制质量监测指标.............................................247

图书发行热线010-51296515 第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 评审要点 1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 【Ｃ】 医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批定位明确，保持适度准等级至少正式执业三年以上。 规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 部门规定三级医院设3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 置标准。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 【Ｃ】 主要承担急危重症和1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疑难疾病的诊疗。医疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 学影像与介入诊疗部2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 门可提供24小时急3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 诊诊疗服务。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 【Ｃ】 临床科室一、二级诊1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并疗科目设置、人员梯获得执业许可登记。 队与诊疗技术能力符2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合合省级卫生行政部门省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医规定的标准。 院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1 【Ｃ】 医技科室服务能满足医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级临床科室需要，项目卫生行政部门标准。 设置、人员梯队与技【Ｂ】符合“Ｃ”，并 术能力符合省级卫生1．医技科室主任具有正高职称＞70%。 行政部门规定的标2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资准。 源共享。 3．有省级临床质控中心或重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。 二、医院内部管理机制科学规范

评审标准 评审要点 1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1．2．1．1 【Ｃ】 坚持公立医院公益1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公性，把维护人民群众立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 健康权益放在第一2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 位。 3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．深化公立医院改革取得成效。 2．社会调查满意度高。 1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1．2．2．1 【Ｃ】 按照规范开展住院医1．具备临床住院医师培训基地的资质。 师规范化培训工作，2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师做到制度、师资与经资、经费、培训空间等支持细则。 费落实，做好培训基3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要地建设。 求。 4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。 1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1．2．3．1 【Ｃ】 将推进规范诊疗、临1．根据卫生部《临床技术操作规范》（2004.1.16）、《临床路径管理和单病种床诊疗指南》（卫医发﹝2006﹞139号；2006.4.7）、《临质量控制作为推动医床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发﹝2009﹞99号；疗质量持续改进的重2009.10.13）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原点项目。 则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》（卫医政发﹝2011﹞55号；2011.6.15）及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 1．2．4．1 【Ｃ】 提高工作效率，优化1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 医疗服务流程，缩短2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 患者诊疗等候时间和3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数住院天数。 的措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。 2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 3．近五年患者平均住院天数有降低趋势。 1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》（卫办医政发﹝2009﹞232号；2009.12.29）和《国家基本药物处方集》（卫办医政发﹝2009﹞232号；2009.12.29）及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 1．2．5．1 【Ｃ】 按照《国家基本药物1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基临床应用指南》和《国本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督家基本药物处方集》体系。 及医疗机构药品使用2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物管理有关规定，规范进行督查、分析及反馈。 医师处方行为，确保【Ｂ】符合“Ｃ”，并 基本药物的优先合理有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总使用。 结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 1．2．6控制公立医院特需服务规模。 1．2．6．1 【Ｃ】 控制公立医院特需服1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 务规模。 2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。 2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。 2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

评审标准 评审要点 1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1．3．1．1 【Ｃ】 将对口支援县医院和1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体乡镇卫生院（以下简称实施方案。 受援医院）及支援社区2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 卫生服务工作纳入院3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、长目标责任制与医院二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养年度工作计划，有实施及管理帮扶。 方案，专人负责。（★） 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1．3．2．1 【Ｃ】 承担政府分配的为社1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体区、农村培养人才的指措施予以保障。 令性任务，制定相关的2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。 制度、培训方案，并有3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”具体措施予以保障。 的明确规定。 4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。 2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。 3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。 2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。 1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第17号；2004.12.1）和《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第376号；2003.5.9）等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1．3．3．1 【Ｃ】 根据《中华人民共和国1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 传染病防治法》和《突2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 发公共卫生事件应急3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接条例》等相关法律法规触者采取必要的治疗和控制措施。 承担传染病的发现、救4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物治、报告、预防等任务。 实施消毒和无害化处置。 5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 1．3．4．1 【Ｃ】 建立院前急救与院内1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 急诊“绿色通道”，有2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 效衔接的工作流程。 3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程： （1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 （2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。 1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1．3．5．1 【Ｃ】 开展健康教育与健康1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以促进、健康咨询等多种及健康咨询等公益性活动。 形式的公益性社会活2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 动。 3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院达到无烟医院标准。 1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1．3．6．1 【Ｃ】 在国家医疗保险制度、在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立新型农村合作医疗制与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。 度框架内，医院应建立【Ｂ】符合“Ｃ”，并 与实施双向转诊制度主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。 与相关服务流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。 1．3．7根据《统计法》（主席令第15号；2009.6.27；自20101.1起施行）与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1．3．7．1 【Ｃ】 根据《统计法》与卫生1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按行政部门规定，完成医规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等院基本运行状况、医疗相关信息报送工作。 技术、诊疗信息和临床2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 用药监测信息等相关【Ｂ】符合“Ｃ”，并 数据报送工作，数据真落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 实可靠。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 四、应急管理

评审标准 评审要点 1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1．4．1．1 【Ｃ】 遵守国家法律、法规，1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定严格执行各级政府制的应急预案的内容。 定的应急预案，承担2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任突发公共事件的医疗务。 救援和突发公共卫生3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 事件防控工作。 4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5．有完备的应急响应机制。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。 1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 1．4．2．1 【Ｃ】 建立健全医院应急管1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 理组织和应急指挥系2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任统，负责医院应急管人。 理工作。（★） 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 1．4．3．1 【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，开展灾害脆弱性分进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 析，明确医院需要应【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对的主要突发事件及有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及应对策略。（★） 医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 1．4．3．2 【Ｃ】 编制各类应急预案。1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应（★） 对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 1．4．4．1 【Ｃ】 开展全员应急培训和1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各演练，提高各级、各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、类人员的应急素质和技能和能力的培训，组织考核。 医院的整体应急能2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 力。 3．有开展各类突发事件的总体预案和专项预案的应急演练。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到100%。 1．4．4．2 【Ｃ】 医院有停电事件的应1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 急对策。 2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。 3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。 4．员工都应知晓停电时的对策程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。 2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。 1．4．5．1 【Ｃ】 制订应急物资和设备1．有应急物资和设备的储备计划。 储备计划，且有严格2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 的管理制度及审批程3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 序，有适量应急物资【Ｂ】符合“Ｃ”，并 储备，有应对应急物1．应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 资设备短缺的紧急供2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生应渠道。 命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 3．有主管职能部门监管记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 五、临床医学教育

评审标准 评审要点 1．5．1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。 1．5．1．1 【Ｃ】 教学师资、设备设施医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合医学院校教育要符合教育部对三级医院的教学要求。 求，承担研究生学历【Ｂ】符合“Ｃ”，并 教育，具备研究生学具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，位授权点。 并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．为国家级临床专科技术培训中心或基地。 2．能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。 1．5．2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 1．5．2．1 【Ｃ】 承担本科及以上医学1．完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。 生的临床教学和实习2．有支持教学规划，资金投入和保障制度。 任务。 3．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 4．有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。 5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。 2．为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。 3．独立承担硕士研究生教育。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 独立承担博士研究生教育。 1．5．3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 1．5．3．1 【Ｃ】 承担住院医师规范化1．有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方培训和县级医院骨干案，提供相应培训条件及资金支持。 医师培养任务。 2．有专职人员负责培训工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。 2．为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。 3．有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。 2．有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。 1．5．4开展继续医学教育工作情况。 1．5．4．1 【Ｃ】 开展继续医学教育工1．有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规作。 划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 2．有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有完善的继续医学教育学分管理档案。 2．有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 3．继续医学教育学分完成率≥90%。 4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．继续医学教育学分完成率≥95%。 2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。 1．5．5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。 1．5．5．1 【Ｃ】 指导和培训下级医院1．有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平卫生技术人员提高诊的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 疗水平，推广适宜卫2．有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。 生技术。 3．有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。 2．有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有推广适宜卫生技术项目及效果评价。 2．对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 六、科研及其成果推广

评审标准 评审要点 1．6．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 1．6．1．1 【Ｃ】 有鼓励医务人员参与1．有科研工作管理制度。 科研工作的制度和办2．有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。 法，并提供适当的经3．有科研经费支持及相应的科研条件与设施。 费、条件与设施。 4．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有省级的重点学科或省级重点实验室。 2．医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。 3．对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。 2．医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。 1．6．2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 1．6．2．1 【Ｃ】 承担各级各类科研项1．有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的目，获得院内外研究经相关资料。 费，并取得研究成果。 2．有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。 3．有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。 4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。 2．有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。 3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。 2.有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。 3.临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。 4.医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。 1．6．3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 1．6．3．1 【Ｃ】 医院有将研究成果转1．有将研究成果转化实践应用的激励政策。 化实践应用的激励政2．十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研策，并取得成效。 究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。 1．6．4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。 1．6．4．1 【Ｃ】 依法取得相关资质，并1．有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，按药物临床试验管理并有相应的专用床位、设施与设备。 规范（ＧＣＰ）要求开2．能按照药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临展临床试验。 床试验。 3．对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。 （1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。 （2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。 （3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。 （4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。 4．临床实验药品管理规范。 （1）临床试验用药品不得销售。 （2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。 （3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运，递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。 2．有主管的职能部门的监管，记录存在的问题与缺陷，有改进意见。 3．研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。

第二章医院服务

一、预约诊疗服务

评审标准 评审要点 2．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2．1．1．1 【Ｃ】 实施多种形式的预约1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、诊疗与分时段服务，网络、现场等预约形式。 对门诊和出院复诊患2．门诊实行分时段预约诊疗服务。 者实行中长期预约。 3．出院复诊患者实行中长期预约。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。 2．1．2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 2．1．2．1 【Ｃ】 有预约诊疗工作制度1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 和规范，有可操作流2．有预约诊疗工作制度和规范流程。 程，提高患者预约就3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 诊比例。 4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。 5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有信息化预约管理平台。 2．有专人负责预约具体工作。 3．对中长期预约号源有统一管理和协调。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。 2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2．1．3．1 【Ｃ】 建立与挂钩合作的基1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流层医疗机构的预约转程。 诊服务。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 二、门诊流程管理

评审标准 评审要点 2．2．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 2．2．1．1 【Ｃ】 优化门诊布局结构，1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。 完善门诊管理制度，2．有门诊管理制度并落实。 落实便民措施，减少3．有各种便民措施。 就医等待，改善患者4．有缩短患者等候时间的措施。 就医体验，有急危重5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 症患者优先处置的制【Ｂ】符合“Ｃ”，并 度与程序。 1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3．切实落实急危重症患者优先处置制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 2．2．2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 2．2．2．1 【Ｃ】 公开出诊信息，保障1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 医务人员按时出诊。2．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并提供咨询服务，帮助及时告知患者。 患者有效就诊。 3．有咨询服务，帮助患者有效就诊。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。 2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 2．2．3．1 【Ｃ】 根据门诊就诊患者流1．有门诊流量实时监测措施。 量调配医疗资源，做2．有医疗资源调配方案。 好门诊和辅助科室之3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。 间的协调配合。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 2．2．3．2 【Ｃ】 有门诊突发事件预警1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、机制和处理预案，提通讯保障、后勤保障等。 高快速反应能力。 2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。 2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 2．2．4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 2．2．4．1 【Ｃ】 有制度与流程支持开有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明展多学科综合门诊，确，各科职责清楚。 并取得成效。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。 2．2．5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 2．2．5．1 【Ｃ】 有改善门诊服务、方医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 便患者就医的绩效考【Ｂ】符合“Ｃ”，并 评和分配政策，支持1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。 医务人员从事晚间门2．有措施使门诊资源利用率最大化。 诊和节假日门诊。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。 三、急诊绿色通道管理

评审标准 评审要点 2．3．1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发﹝2009﹞50号；2009.5.25）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通