附表护理专业护理计划书写格式

附表护理专业护理计划书写格式

附表1:护理专业护理计划书写格式 科别: 病室: 床号: 病案号: 入院时间: 一.一般资料

姓名: 性别: 年龄: 民族: 籍 贯:

婚姻: 职业: 信仰: 文化程度:

资料来源: 入院方式: 可靠程度: 病历记录日期: 入院诊断:

二、病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1(主诉 2(现病史: (二)现在身体状况 1(饮食、饮水情况: 2(大小便情况: 3(睡眠情况: 4(自理程度: (三)既往身体状况 1(既往病史: 2(家族史: 3(过敏史: 4(月经生育史:

5(嗜好。

(四)心理社会状况

1(人格类型:(请在相应的选项上划“?”) 独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向 2(精神情绪状态: 3(对疾病和健康的认识: 4(医疗费用支付形式: 5(适应能力(病人角色): 6(住院顾虑:

7(主要药物治疗(原则与药物名称): 三、体格检查(主要阳性体征)

四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 五、目前主要治疗及护理 六、护理计划单

日护理诊断 诊断依据 相关因素 预期目标 护理措施 措施依据 评签 期 价 名 七、护理记录 日期 护理记录 签名 八、出院指导 病因诱因 临床表现 主要治疗 用药指导 饮食指导

功能锻炼 休闲指导 疾病预防 自我调节 (可另附页)

附件2 护理计划评分标准 学校名称 班级 学号 姓名 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 一般资料 每缺一项扣0.5分 5分 历 二、病人健康状况和问题 叙述完整，条理清楚 5分 评 (一)入院原因和经过 用词恰当，叙述全面 5分 分 (二)现在身体状况 内容完整，真实可行 5分

(三)既往身体状况 能反映病人真实状5分 (四)心理社会状况 况

三、与目前疾病密切相关的项目齐全，书写规范 15分 异常化验及辅助检查

四、体格检查(主要阳性体内容详实，陈述规范 10分 征)

五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 六、护理计划单 命名准确，排序合理 20分 措施得当，叙述规范

七、护理记录 反映病情的进展与10分 转归

八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 5分 项目齐全，记录完整 指 导