安全事故调查研究报告样本
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安全事故调查研究报告样本
XX年12月11日1时26分许，深圳深圳光明新区公明服务处根桂花村小区，深圳荣健农副食品貿易有限责任公司(下称荣健企业)属下的荣健农副食品市场批发(下称荣健销售市场)产生重特大安全事故，导致16人死亡、五人负伤，烧火总面积1290平米，立即财产损失1781.2万元。
安全事故产生后，省纪委、省委十分重视，省委创立了深圳“12·11”重特大安全事故调查小组(下称安全事故调查小组)，由省安全性监管局带头机构事故调查，省安全管理局长黄晗任事故调查组长，省监察厅、公安厅、省安全性监管局、省法制办、省总工会等单位和深圳政府领导成员参与。安全事故调查小组邀约了省检察院派员参加，并聘用专家团帮助调研。
安全事故调查小组根据当场现场勘查、证据调查、检验评定和方案论证，查清了安全事故产生的历经、根本原因和间接原因、伤亡和经济损失状况，评定了事故性质和义务，明确提出了对相关责任人和义务企业的解决提议。另外，对于事故及显现出的突显难题，明确提出了安全事故预防措施提议。前不久，省委审批愿意了该起安全事故的调查研究报告，评定这起安全事故是一起违反规定构建、安全消防义务不贯彻落实、管理方法不及时等缘故导致的安全生产事故责任。现将相关事故调查和解决状况公布以下：
一、事故
(一)根本原因。
经当场现场勘查、证据调查、检验评定和方案论证，评定安全事故根本原因是荣健销售市场b区a栋a56号铺面西南面上边的自做冰箱冷藏空气冷却器开关电源路线短路故障点燃铺面内易燃物扩散泛滥。
(二)间接原因。
1.荣健企业生产安全监督责任不贯彻落实。
(1)安全性意识淡薄。荣健企业做为荣健销售市场基本建设、经营和管理企业，比较严重违背生产安全相关法律法规，为了更好地本身经济发展权益而忽视安全消防;法人代表许日送在安全事故产生后，无法机构职工开展合理消防疏散和初期火灾事故灭火，反倒私自开车离去当场逃到异地。
(2)违法建筑运营荣健销售市场。荣健企业在荣健销售市场基本建设全过程中未办国土规划有关商业用地审核、报备建设办理手续，没经公安边防单位设计方案审批和消防工程验收及其开张前安全大检查;违反规定构建很多白铁皮棚房，顶篷彩钢瓦很多应用发泡聚氨酯，內部沒有承重梁体和防火安全隔开，总体相互之间连接，造成 点燃时释放出来很多有害烟雾并快速蔓延，导致重特大伤亡。
(3)生产安全义务不贯彻落实。荣健企业安全工作单位及安全性管理者不确立;平时安全消防查验不完全，无法立即清除违反规定住人、用电量安全隐患及消防设备不健全等安全隐患。
(4)安全用电多头管理。荣健企业聘请不具有相对应资质证书的工作人员违反规定布置电气设备路线，造成 荣健销售市场存有户外马路边底压电缆头制作不标准、铺设高宽比匮乏，且沒有一切防护措施;总体配电设备主干线、入户口线敷设方式不符合要求规定;通信电源电路与弱电路线未分离铺设;电缆随意驳接、浮拉、拖地板、多段盘绕;开关电源路线绝缘层损坏、脆化未立即开展拆换;电源插座控制回路未单独安裝漏电保护姿势保护设备;维护电线接头选用盘绕及钩挂方法等很多用电量安全风险。
(5)管理者安全教育培训和突发事件应对不及时。荣健企业从没机构荣健销售市场有关工作人员开展用电安全及消防安全层面的学习培训;未按标准规定基本建设销售市场消防设备，未安裝火灾事故应急警报系统，铺面未设定应急疏散出口，导致工作人员无法立即脱险。尤其是违反规定将荣健销售市场内消火栓闭锁，消防水管网总闸未调至较大情况，造成 火灾事故产生后没法立即灭火前期火灾事故。
2.a56号秦晋农业铺面经营者安全消防义务不贯彻落实。
(1)安全消防意识淡薄。a56号商家未执行租赁协议和防火责任书，私改铺面构造，很多应用彩钢瓦、木料等原材料违反规定构建隔楼，很多应用发泡聚氨酯板隔热保温。未对存有的安全隐患开展清查整顿清除，尤其是在附近铺面习惯性地存有电缆线电源开关“跳电”的状况下，沒有造成警觉，立即整顿存有的安全消防安全隐患。
(2)存有“三合一”难题。a56号商家忽视消防安全相关法律法规规定，将运营、存储和定居场地合为一体，未采取措施防火安全隔开和安全消防安防对策。尤其是在有关监督机构进行安全消防专项整治、大治理和违反规定住人集中整治后仍不予拆卸和迁移。
(3)违反规定安裝自做冰箱冷藏和配电设备路线。a56号商家安全用电意识淡薄;聘用无有关资质证书资质的工作人员应用铁表皮层、发泡聚氨酯隔热层、制冷压缩机、冷凝剂等机器设备、原材料违反规定自做冰箱冷藏;配电设备路线应用不阻燃性管穿管，路线乱拉乱接;在自做冰箱冷藏及电源插头周边堆积易燃物及脏物或很有可能造成 电源插头产生机械设备损害的物件;未标准安裝漏电保护器。
3.黄家威违反规定拼装市场销售自做冰箱冷藏。
黄家威违反规定拼装自做冰箱冷藏卖给a56铺面应用，并承担电缆线联接工作中。核查，该自做冰箱冷藏是一个无出厂日期、无品质合格证书和无生产商的“三无”商品，是引起安全事故的关键要素。
4.深圳公明根桂花村股份合作制企业(下称根桂花村企业)租赁场地安全消防义务不贯彻落实。
根桂花村企业违反规定将未办土地使用权证、施工许可证、工程建设许可证书等办理手续、沒有消防安全批准办理手续的土地资源及顶盖房屋建筑租赁给荣健企业基本建设运营销售市场。另外，根桂花村企业未依照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》有关要求，对荣健企业私自基本建设白铁皮棚房个人行为执行合理监管，也未催促承租人立即整顿安全消防安全隐患和向相关部门汇报，未执行租赁场地安全消防义务。
5.公安边防单位执行消防安全监管岗位职责不到位。
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