肺炎性假瘤影像学特征及误诊分析
蒋炜 徐覃莎
肺炎性假瘤（pulmonary inflammatory pseudotumor）是肺内炎性增生而形成的肿瘤样团块，是炎性肉芽肿和各种非特异性炎症所致的瘤样肿块
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。与肺部肿瘤及结核球等良性病变在影像学上有较多相似，其中与周
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围型肺癌的鉴别尤为困难。
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肺部炎性假瘤按组织学成分的不同分为纤维组织细胞型、硬化性血管瘤、浆细胞肉芽肿及假性淋巴瘤4种类型
。病理上分为以实质为主的病
变和以间质为主的病变 ,基本的病理表现是: ①肺泡腔、肺泡管和呼吸性细支气管内的炎性渗出物机化 ,代之以纤维母细胞、肌纤维母细胞增生。②在病灶部位可见炎性细胞浸润,主要为淋巴细胞,还可见浆细胞及单核细胞。
临床资料统计，此病有上升趋势30～65岁之间，平均年龄50岁。
临床表现：可有不同程度的呼吸道症状，呼吸道症状包括咳嗽咳痰，发热伴脓痰，痰中带血，胸痛，约1/3无临床症状。病史最长2～6年。临床症状与肺内病变不相称，即X线表现往往明显，而临床症状轻微。询问病史对本病的诊断具有一定的参考价值。症状轻，病程长，X线变化不大是其特点
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，发病率仅次于结核球，发病年龄
。
实验室检查：除少数白细胞计数增高外，其余均属正常，痰细菌，癌细胞检查为阴性。
支气管镜检查：显示支气管开口正常，粘膜充血，未见新生物。 发病因因素：多数人认为，此病与呼吸道的细菌、病毒感染有关，而抗菌素的不规则应用使肺部炎性病灶局限化，或延迟吸收，使得发病增加。
肺炎性假瘤稳定阶段时，多数肿块包膜完整，边界光滑呈球形。病灶
急性阶段时，灶周有炎性浸润，无包膜形成，病灶多呈团块状。
文献报道肺炎性假瘤以两下肺尤其靠近胸壁多见。球型的X线特征是：肿块大多呈圆形，椭圆形，大小1～4 cm不等，边缘光滑，密度均匀，轮廓清楚;肿块周围多有假性包膜。团块型的特征是：病灶大小形态不一，密度多不均匀，边缘模糊，境界不清，有的形似大片渗出的炎性阴影或在肿块周围形成“外套”性炎症。部分可见明显的长毛刺，有时可显示肿块内侧缘与肺门之间牵拉的索条影，形成压迫性肺不张，瘤体形似“倒雪人”状。有邻近胸膜广基底增厚粘连，对本病诊断有着重要意义
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。
随着CT技术的进步，尤其是多层螺旋CT的应用，利用多平面重建（MPR）技术，对炎性假瘤的形态、密度以及瘤体周围改变的显示比普通X线检查更为准确。
CT诊断及鉴别诊断：
1、肺炎性假瘤CT三维重建下有三个特征性征象：病灶下缘由单一的球灶移行为多个分散的结节，及所谓病灶下缘“散在结节症”，其病理基础可能是因为包膜下不完整或多个瘤体未融合，也可能是因为病灶下缘粗大的肺血管随呼吸运动使病灶分隔开或沿肺血管形成的炎性渗出。“桃尖征”与“平直征”在肺炎性假瘤较为常见。“桃尖征”指肿块边缘可见形似桃尖的尖角样改变，其病理基础是肺炎性假瘤与周围组织粘连或受邻近结缔组织牵引时形成的尖角样边缘突起，呈锐角，与周围型肺癌分叶的尖不同，后者往往呈钝角。“平直征”指病变的中间其一层面可见一侧边缘平直，呈刀切样改变或基于胸膜的方形征，可能是病灶边缘纤维化牵拉所致，也可能为病变沿肺尖或肺段的边缘形成有关。这三个征象在肺炎性假瘤的出现概率显著高于周围型肺癌。
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2、肺炎性假瘤的密度同周围型肺癌相比偏低，而且多数病灶内部因出现钙化、空洞、空泡及充气支气管征而表现密度不均匀 。(1)如果在结节内发现钙化并结合其形状、含量及分布等特点对定性诊断有很大帮助，位
于结节中央的实性钙化和层状钙化常见于炎性肉芽肿病变，如组织胞浆菌病和结核；爆米花样钙化是肺错构瘤的典型表现；而不定型的砂粒样钙化则提示恶性可能 。(2)病灶内空洞影, 肺炎性假瘤表现内壁光整，常有多个空洞影存在。分布多在病灶周边,与周围型肺癌局限、稀少、偏侧、厚壁不同，后者因空洞内有癌结节，很少在一个癌灶内呈蜂房样低密度影。 (3)病灶核坏死征提示病灶中心化脓性坏死,它与周围性肺癌中心缺血坏死的病理基础不同,但影像学表现有时难以鉴别,文献认为增强扫描对诊断有帮助。肺癌中心液化坏死,呈水样密度少见,但空洞较为常见,推测直径小于3 cm肺癌,其周围血管营养供应能满足肿瘤生长需要,所以一般不会发生缺血坏死性癌空洞,提示灶核坏死征对局灶性机化肺炎诊断价值较大。
3、病灶周围散在小片状模糊阴影,大小不一,分布不定,文献报道该征可在周围型肺癌中出现,多数作者认为肺炎性假瘤出现在周围,而肺癌一般出现在病灶的远侧端,为阻塞性炎症
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4、对于病灶的周围改变，晕征是一个重要的征象，表现为明显较
中央结节或肿物密度低的完全围绕在其周围的环状影，认为是出血性病变的表现，多见于良性病变，出现率明显高于周围型肺癌，病理上表现为肺泡内的炎性渗出、纤维性改变及在肺泡间隔和支气管血管旁间质中的慢性炎性细胞浸润。
此外，假瘤临床症状轻，或无症状，假瘤的瘤体增长缓慢或无增长假瘤在痰的检查、支气管镜活检中查不到癌细胞。
误诊分析：最常误诊为肺癌，误诊原因是肺炎性假瘤患者的年龄偏大，对临床和肺内感染病史未加重视，加之X线、CT特征难与恶性病变鉴别，这是术前过多考虑肺癌的原因。倾向于肺癌诊断：易发生在上叶前段；由于肿瘤生长速度不一而呈分叶征尤其是深分叶征具有重要的肺癌提示意义，是周围型肺癌较特征的征象之一，发生率为80%～90%；瘤周癌细胞浸润及间质反应所致短毛刺征（短而细）:长1～5mm，宽1mm；由腺癌内瘢痕
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肺炎性假瘤影像学特征及误诊分析
