诊断心血管及腹部(麻醉1班)

第二临床医学院10麻醉1班

第五节 心脏检查

大纲： (一)了解：

心音，血压、脉博改变及临床意义。 (二)熟悉：

心脏的视诊和触诊，心音，杂音的产生机理，脉搏，周围血管体征临床意义及常见心律失常特点(早博、房颤)。 (三) 掌握：

心界叩诊，血压测量方法及各瓣膜听诊位置和顺序，杂音听诊要点及临床意义，并能辨别收缩期与舒张期杂音，周围血管体征检查方法。

心脏检查应具备的条件： 1． 环境安静，便于听诊 2． 适当光线，便于视诊

3． 患者多取卧位，医生多位于患者右侧 4． 合适的听诊器

一、 视诊

内容：

1、心前区隆起与凹陷（胸廓畸形） 2、心尖搏动

3、心前区异常搏动 方法：

被检者仰卧位或坐位，坦露胸部，光线来自左侧，站在病人右侧，两眼与胸廓同高，双眼视线与心前区呈切线方向。

(一)心前区隆起与凹陷（胸廓畸形）

正常：心前区为心脏在胸壁上的投影。正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹

陷

异常：１、心前区隆起：

1）胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间的局部隆起：先天性心脏病（法洛四联症）、肺动脉瓣狭窄、儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大、儿童期急性心包炎大量积液

2）胸骨右缘第2肋间其附近局部隆起：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张 2、心前区扁平：胸廓病变 3、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形

(二)心尖搏动

定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。

正常心尖搏动：位于第5肋间，左锁中线内0.5-1.0cm，距正中线7.0-9.0cm， 波动范围直径2.0-2.5cm （考试常考） 1．心尖搏动移位

生理因素：体型：超力型↑（上移）；无力型↓（下移）

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年龄：儿童↑ 体位：卧位↑

呼吸：深吸气↓；深呼气↑ 妊娠：膈升高↑

心尖搏动移位的常见病理因素

2．心尖搏动强度与范围的改变

生理条件：心尖搏动强弱与胸壁厚度有关。

体胖或肋间变窄↓；体瘦、肋间隙宽↑；剧烈运动、情绪激动↑

病理条件：增强：高热、严重贫血、甲亢、左心室肥大

减弱：扩张型心肌病、急性心肌梗死、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左

侧大量胸水或气胸等。

3．负性心尖搏动:粘连性心包炎

(三)心前区搏动

1、胸骨左缘3-4肋间搏动：常见于右心室肥大

2、剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤 （问答题）鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法： 其一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。

3、心底部异常搏动：肺动脉瓣区收缩期搏动－肺动脉扩张或肺动脉高压

主动脉瓣区收缩期搏动－主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张

二、触诊

内容：

1、心尖搏动及心前区异常搏动 2、震颤（thrill） 3、心包摩擦感

方法：先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指

和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊

(一)心尖搏动及心前区搏动

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心尖区抬举性搏动（名解）：指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动---右心室肥厚 (二)震颤 震颤：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部的呼吸震颤相似，又称猫喘。机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流→瓣膜、心腔壁振动传至胸壁所致。

临床意义：器质性心脏病的特征性体征，有震颤即有杂音，见于先心及狭窄性瓣膜病。 发现震颤后应首先确定部位及来源，其次确定其处于心动周期中的时相，最后分析其临床意义。

心前区震颤的临床意义

(三)心包摩擦感

心包摩擦感(pericardium friction rub)（名解）：可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末(使心脏靠近胸壁)更为明显，见于急性心包炎（心包膜纤维素渗出）。

三、叩诊

运用叩诊法确定心界大小。心相对浊音界反映了心脏的实际大小。

(一)叩诊方法：间接叩诊法 (二)叩诊顺序：先左界后右界→由下而上→由外向内 (三)正常成人心脏相对浊界（必须记）

(左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm)

(四)心浊音界各部的组成

心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房(图2-5-27)。

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(五)心浊音界改变及其临床意义（问答题） 1、心外因素：

大量胸水、气胸→心界移向健侧 胸膜增厚、肺不张→心界移向病侧

大量腹水、腹腔巨大肿瘤→心界向左扩大 2、心脏本身病变：

四、听诊（重难点） (一)心脏瓣膜5个听诊区： 二尖瓣区（心尖区） → 心尖搏动最强点 肺动脉瓣区→ 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区→ 胸骨右缘第2肋间

主动脉瓣第二听诊区→ 胸骨左缘第3肋间（Erb区） 三尖瓣听诊区→ 胸骨下端左缘4、5肋间

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(二)听诊顺序 二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区 (三)听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 一、心率(heart rate)：每分钟心搏次数。正常范围60-100次/分。成人>100次/分-心动过

速；<60次/分→心动过缓。 二、心律(cardiac rhythm)：正常人节律规整。部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢。听诊常见心律失常有：期前收缩(permature contraction) 和心房颤动(atrial fibrillation)。

期前收缩(早搏)：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。<6次/分为偶发，≥6次/分为频发。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律;每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律。

心房颤动（名解）：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉率少于心率，后者称脉搏短绌。常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症。 三、心音

S1：为二尖瓣和三尖瓣关闭振动产生，标志着心室收缩开始。

特点：音调低钝、强度较响、历时长、与心尖搏动同时出现、心尖部最响。

S2：主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣关闭所引起的振动，标志着

心室舒张开始。

特点：音调高、强度较S1弱、历时短在心尖搏动后出现、心底部最响。

S3：在儿童与青少年中常能听到生理性的第3心音，多数人认为在心室舒张早期房室瓣开

放；血液自心房急促流入心室，冲击室壁产生振动发生音响所致。 S4：由于心房收缩的振动所产生的心音，如能听到则为病理性第4心音。

第一、二心音的区别：（问答题：如何在心脏听诊时判定第一心音和第二心音？） 1、S1音调较低而长，在心尖部最响；S2音调较高而短，在心底部为最响。 2、S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。

3、心尖或颈动脉的向外搏动与S1同步或几乎同步，其中利用颈动脉搏动判别S1更为方便 4、当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的S1与S2易于区分，再将听诊器体件逐步移向心尖部，边移边默诵S1、S2节律，进而确定心尖部的S1和S2。

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