臂丛神经损伤的诊断和治疗
、概述
臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一， 其损伤虽不会危 及生命， 但可引起严重的功能丧失。 臂丛神经损伤是上肢最严重伤 残 , 多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤 , 其次为压砸伤 , 切割伤 , 枪弹伤 , 产伤 , 也见于药物、手术、放射线损伤。臂丛神经损伤的 病理像其他周围神经损伤一样 , 由损伤的程度和部位决定。 由于人 们对周围神经解剖、 生理及代谢的认识不断增加， 神经修复方法越 益改进， 神经的修复效果也更为理想。 但目前臂丛神经损伤国内外 早期仍主要应用神经移位， 晚期也可用肌肉移位等方法治疗， 但效 果仍不太满意。因此 , 早期明确诊断 , 采取积极有效的治疗方案 , 配 合适当康复措施 , 才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。 二、功能解剖 臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支” 。 (1) 五 根：即臂丛神经由颈 5?8和胸1神经根的前支组成，位于斜角肌间 隙内。
(2)三干：由颈5?6合成上干，颈7单独为中干，颈8、胸 1 合成下干 , 位
于锁骨之上和第一肋骨表面。 (3) 六股： 上、中、下 干各自分为前、后两股 , 位于锁骨后。 (4) 三束： 上、中干前股组成 外侧束 , 下干前股组成内侧束 , 三干的后股组成后束。 (5) 五支： 各 股在喙突平面分成神经支 , 即上肢五大神经 ： ①腋神经 ： 主要来自颈 5神经根，支配三角肌，功能为外展肩关节。②肌皮神经
：主要来自
颈6神经根，支配肱二头肌，功能为屈曲肘关节。③桡神经：主要来 自颈7神经根，支配上肢伸肌群，功能为伸直肘、腕和指关节。④ 正中神经 :主要来自颈 8 神经根 , 支配前臂屈肌群 , 功能为屈曲腕和 手指关节。⑤
尺神经：主要来自胸1神经根，支配手部内在肌群，负 责手的精细动作。 （ 6）臂丛的交感神经纤维 : 臂丛神经均有交感神 经纤维参加 , 它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神 经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢 , 其纤维经 过脊髓前根 （ 主要是颈 8 胸 1 ） , 颈交感神经丛的颈上神经节 , 进入 颈胸交界处颈下与胸 1 组成睫状神经节 , 并上行经过颈中至颈上交 感神经节 , 由此发出颈交感神经节后纤维 , 经由颈动脉及眼部神经 及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈 8 胸 1 神经根性损 伤时 , 由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼 睑下垂、半侧面部无汗 , 即为 Horner 征。由于交感神经纤维一出 椎孔即进入交感神经节 , 因此 Horner 征的出现常提示为椎孔内的 节前损伤。 臂丛的变异：通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在 7%?16%。有根部、干部、支部多中变异。 管内外的解剖结构
三、臂丛神经根在椎
1、臂丛神经根椎孔内的结构 臂丛神经由颈 5-8 神经根前支及胸 1 神经根前
支大部分纤维组成。 在椎管内 , 相应颈胸部脊髓节段的腹外侧沟及背外侧沟发出神经 根丝 , 分别组成脊神经的前根和后根。 后根在椎间孔附近的椭圆形 膨大为脊神经节 , 其中含假单极的感觉神经元。 前根在后根的前下 方进人椎间孔 , 在后根神经节外侧与后根合成脊神经根。臂丛神经 根性损伤依其损伤部位和性质分为根性撕脱伤 （又称节前损伤） 和 臂丛神经根断裂（又称节后损伤） 。
不同的节段之间以及同一节段的前根和后根之间在神经根根丝的 数目和直径上都有所不同。 此外, 还发现颈 5 后根神经节前根复合 体更容易受到神经节
供血动脉的压迫， 因此认为颈 5 更容易受到损 伤。由于前后根在椎管内仅以直径为 1.3-1.9mm 的根丝与脊髓相连 很容易在暴力牵拉下将脊髓根丝从脊髓中拔出 , 造成臂丛根性撕 脱伤。
背根根丝之间常存在交通支 , 在硬膜内垂直行于根丝之间 , 当脊 神经根受到牵拉时这些交通支被拉紧。 损伤这些交通支则会引起相 应神经支配区的疼痛圈。
臂丛神经有交感神经纤维参加 , 其中支配面部如瞳孔开大肌的交 感神经纤维在颈 8胸 1平面的脊髓灰质侧角处睫状交感神经脊髓中 枢发出并加人前根 , 因此颈 8胸 1神经根断伤时可出现同侧瞳孔缩 小、眼睑下垂、眼球内陷及面部无汗 , 即 Horner 综合征。
2、臂丛神经根椎管段及椎管外的结构 颈 5- 胸 1 前后神经根根丝在椎管人口
处合成神经根 , 神经根出椎 间孔后发出前支、 后支和脊膜支 , 其中前支于前后横突间肌之间发 出 , 构成臂丛的根部 , 在横突外缘与前斜角肌起点相连 , 随后走 行于由前中斜角肌构成的斜角肌间隙内。 上半椎韧带发自上一颈椎 横突下缘及后横突间肌前缘 , 从外上方到内下方在臂丛颈 5-6 前 支穿椎间孔处与神经的外膜融合。 由于此半椎形韧带结构的存在大 大加强了颈 5-6 神经根的抗张能力 , 颈 8胸 1前支在穿椎间孔时则 无此韧带的支持作用 , 这样便减少了神经根抗牵拉能力 , 与颈 5-6 相比更容易在暴力下引起根性撕脱。 临床研究显示在全臂丛根性损 伤病例中 , 最常见的类型为颈 5-6 断裂、颈 7-8 和胸 1 撕脱。 此外, 还需注意颈 4-5 根部与隔神经的关系。 颈 4神经根加人到臂 丛的纤维可分为前后两束 , 前束发于神经根根丝的上侧部和下侧 部, 沿颈 5 前支的前股纤维进入肩脚上神经和上干前股 , 并参与 组成隔神经后束
臂丛神经损伤的诊断和治疗
